腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除部分內(nèi)括約肌治療結(jié)腸息肉的臨床研究

郭銀樅+王希平+姚開(kāi)源+楊愈剛+曾群章

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除部分內(nèi)括約肌治療結(jié)腸息肉的可行性和安全性。方法 回顧性分析2012年3月～2013年12月共7例FAP患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后吻合口離肛緣1.8～3.2 cm，肛管無(wú)息肉殘留，術(shù)中出血30～150 mL。本組7例均隨訪至2013年12月，排便次數(shù)平均3～8次/d，肛門無(wú)漏便和漏氣，手術(shù)后短期內(nèi)排便次數(shù)較多，隨著時(shí)間推移，術(shù)后一年控便功能有明顯改善。結(jié)論 采用腹腔鏡全結(jié)直腸切除、經(jīng)盆腔途徑經(jīng)括約肌間切除部分內(nèi)括約肌、S型儲(chǔ)袋回腸-肛管吻合治療FAP技術(shù)上是可行的，短期療效好。

[關(guān)鍵詞] 家族性結(jié)腸息肉病；腹腔鏡；括約肌間切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0012-03

家族性結(jié)腸息肉（familial polyposiscol，F(xiàn)AP）傳統(tǒng)的手術(shù)方法是全大腸切除、永久性回腸人工肛門，該方法切除徹底，但永久性回腸造口給患者生活造成不便。其他保肛手術(shù)如全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)；全結(jié)腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)等常治療不徹底，創(chuàng)傷大、疼痛重、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。近1年來(lái)我們采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除，并采用腹腔鏡下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌方法為7例家族性結(jié)腸息肉病進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院結(jié)直腸外科2012年3月～2013年12月共7例FAP患者，其中男 4例，女 3例，年齡 24～48歲。所有病例術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸布滿大小不等息肉，大者直徑約3.0 cm，小者直徑約 0.1 cm，息肉數(shù)100枚以上，符合家族性腺瘤性息肉病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例尚未發(fā)現(xiàn)息肉惡變，均行腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。直腸分離應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌技術(shù)、直腸閉合，切斷是在齒狀線水平。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，頭低足高截石位 ，建立CO2人工氣腹 于右腹直肌外緣髂前上棘水平建立12 mm主操作孔，右腹直肌外緣平臍水平、左下腹建立2個(gè)5 mm輔助孔，左上腹建立一個(gè)10 mm輔助孔。乙狀結(jié)腸與盆底腹膜交界處切開(kāi)盆底腹膜，分離Toldt筋膜間隙，于腸系膜下神經(jīng)叢平面上方切斷結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈；高位切斷并結(jié)扎腸系膜下靜脈，繼續(xù)分離Toldt筋膜間隙，向上到胰腺下緣，于Toldt筋膜平面將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜自內(nèi)向外完整掀起；切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜左外葉、向上切開(kāi)側(cè)腹膜到脾曲，將乙狀結(jié)腸自側(cè)腹壁分開(kāi)。直腸的分離：采用隧道式分離方法，先游離直腸后間隙，再分離直腸前壁及兩側(cè)，直腸分離至肛提肌裂孔水平時(shí)，于此處（直腸系膜附著點(diǎn)）切除直腸系膜及Hiatal韌帶，并于此處進(jìn)入括約肌間隙，并經(jīng)內(nèi)外括約肌間繼續(xù)向直腸遠(yuǎn)端游離，分離達(dá)齒線水平時(shí)可發(fā)現(xiàn)環(huán)形包繞直腸壁外團(tuán)塊狀靜脈，即痔核，即完成分離。經(jīng)主操作孔置入切割閉合縫合器完成直腸的切斷與閉合。改頭高腳低體位，胃網(wǎng)膜弓外打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，游離脾曲。斷扎中結(jié)腸動(dòng)靜脈、切除橫結(jié)腸系膜，解剖并斷扎右結(jié)腸動(dòng)靜脈、回結(jié)腸動(dòng)靜脈，切除右半結(jié)腸系膜，游離肝曲，切開(kāi)側(cè)腹膜及回盲部，將全大腸徹底游離。下腹取一約3 cm橫切口，保護(hù)切口取出病灶，制作回腸S型儲(chǔ)袋，置入抵釘座，縫合腹部切口，重建氣腹，用吻合器行回腸、肛管吻合。所有病例均行保護(hù)性回腸造口。

2 結(jié)果

本組例患者均順利完成腹腔鏡下結(jié)直腸切除，術(shù)后吻合口離肛緣平均1.8～3.2 cm，肛管無(wú)息肉殘留，術(shù)中出血30～150 mL，手術(shù)時(shí)間3.5～5 h。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓24 h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為17～30 h，術(shù)后24～48 h開(kāi)始飲食。術(shù)后6 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后住院7～10 d，平均9 d。術(shù)后6周行回腸造口還納， 7例均隨訪至2013年12月，排便次數(shù)平均3～8次/d，肛門無(wú)漏便和漏氣，手術(shù)后短期內(nèi)排便次數(shù)較多，隨著時(shí)間推移，術(shù)后一年控便功能有明顯改善。男性患者無(wú)勃起困難及射精障礙，排尿功能正常。

3 討論

治療FAP的常用術(shù)式有三種：①全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)；②全結(jié)直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)；③全結(jié)直腸切除+永久性回腸造口術(shù)。一般而言，全結(jié)直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)較常用，其治療效果徹底； 對(duì)于病變位置低，不適合行吻合，其他術(shù)式失敗的患者，則行全結(jié)直腸切除 +永久性回腸造口術(shù)； 第一種術(shù)式由于保留較多直腸，殘余直腸容易復(fù)發(fā)及癌變， 第三種術(shù)式由于切除徹底，治療效果良好，但永久性回腸造口給患者生活造成很多不便。第二種術(shù)式由于是在肛門直腸環(huán)上方切斷直腸，故保留了齒狀線到外科肛管之間的1.5 cm 左右直腸黏膜，因而手術(shù)的根治性稍有欠缺，此1.5 cm 直腸黏膜仍有病變復(fù)發(fā)與癌變的可能，患者需終身定期檢查[1]。

經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌技術(shù)的切除線是在齒狀線水平，殘留的肛管已無(wú)直腸黏膜，保證了治療的徹底性，避免殘余直腸的復(fù)發(fā)和惡變。所謂ISR，是指無(wú)論用開(kāi)腹或腹腔鏡先經(jīng)盆腔途徑完成TME，再經(jīng)肛門途徑完成ISR，即在齒線上切除部分內(nèi)括約肌，或腫瘤側(cè)部分齒線下內(nèi)括約肌或全部?jī)?nèi)括約肌手術(shù)。但是按傳統(tǒng)經(jīng)會(huì)陰途徑行括約 肌間超低位直腸前切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）須在會(huì)陰部分離行結(jié)肛手工縫合，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，2010年池畔教授等[2]在國(guó)內(nèi)報(bào)告直接腹腔鏡下經(jīng)盆腔途徑行ISR用于治療早期直腸癌（T1N0M0與T2N0M0），取得良好效果。我們嘗試將這種技術(shù)用于FAP患者。

3.1 適應(yīng)證

FAP患者須切除全部直腸黏膜，這樣直腸切斷處需在齒狀線水平，才能保證切除全部直腸黏膜，這就要求我們要分離內(nèi)外括約肌間隙，切除部分內(nèi)外括約肌。ISR手術(shù)指征主要適用于T1～T2期，無(wú)直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化好、括約肌功能良好的患者。而FAP患者大多在50歲前發(fā)病，括約肌功能良好，本組病例直腸均無(wú)惡變，可以應(yīng)用ISR技術(shù)進(jìn)行治療。

3.2 手術(shù)技巧

術(shù)者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗(yàn)，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，進(jìn)入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，見(jiàn)圖1、2。分離過(guò)程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術(shù)后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲(chǔ)袋，特別是對(duì)于系膜較短、肥厚的患者，S型儲(chǔ)袋能保證回腸能無(wú)張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)告 ISR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預(yù)防性造口，術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護(hù)，本組病例均無(wú)勃起困難及射精障礙，我們體會(huì)是腹腔鏡手術(shù)中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢(shì)，手術(shù)路徑循自然間隙走行，可清楚辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)，從而減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻(xiàn)報(bào)道隨著時(shí)間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對(duì) ISR 研究認(rèn)為患者術(shù)后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲(chǔ)袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲(chǔ)袋、回腸預(yù)防性造口，故造口還納后患者對(duì)排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲(chǔ)袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短和胃腸恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無(wú)直腸黏膜，故根治性好，不會(huì)導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)[10-12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃莚庭，王正康. 腹部外科新手術(shù)[M]. 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：124-125.

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[7] 陳健華，楊峻峰，黃介飛，等. 結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療廣基結(jié)腸息肉31例臨床分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，28（2）：169-170.

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[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 蘇忠，楊奕，李高巖，等. 結(jié)腸鏡引導(dǎo)下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：147-148.

[11] 張健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)在家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病及潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志東，姜杰，陳錦程，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉8例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手術(shù)技巧

術(shù)者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗(yàn)，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，進(jìn)入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，見(jiàn)圖1、2。分離過(guò)程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術(shù)后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲(chǔ)袋，特別是對(duì)于系膜較短、肥厚的患者，S型儲(chǔ)袋能保證回腸能無(wú)張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)告 ISR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預(yù)防性造口，術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護(hù)，本組病例均無(wú)勃起困難及射精障礙，我們體會(huì)是腹腔鏡手術(shù)中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢(shì)，手術(shù)路徑循自然間隙走行，可清楚辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)，從而減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻(xiàn)報(bào)道隨著時(shí)間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對(duì) ISR 研究認(rèn)為患者術(shù)后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲(chǔ)袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲(chǔ)袋、回腸預(yù)防性造口，故造口還納后患者對(duì)排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲(chǔ)袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短和胃腸恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無(wú)直腸黏膜，故根治性好，不會(huì)導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)[10-12]。

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[10] 蘇忠，楊奕，李高巖，等. 結(jié)腸鏡引導(dǎo)下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：147-148.

[11] 張健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)在家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病及潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志東，姜杰，陳錦程，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉8例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手術(shù)技巧

術(shù)者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗(yàn)，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，進(jìn)入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，見(jiàn)圖1、2。分離過(guò)程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術(shù)后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲(chǔ)袋，特別是對(duì)于系膜較短、肥厚的患者，S型儲(chǔ)袋能保證回腸能無(wú)張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)告 ISR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預(yù)防性造口，術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護(hù)，本組病例均無(wú)勃起困難及射精障礙，我們體會(huì)是腹腔鏡手術(shù)中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢(shì)，手術(shù)路徑循自然間隙走行，可清楚辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)，從而減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻(xiàn)報(bào)道隨著時(shí)間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對(duì) ISR 研究認(rèn)為患者術(shù)后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲(chǔ)袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲(chǔ)袋、回腸預(yù)防性造口，故造口還納后患者對(duì)排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲(chǔ)袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短和胃腸恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無(wú)直腸黏膜，故根治性好，不會(huì)導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)[10-12]。

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（收稿日期：2014-07-11）