鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效比較

蔡佳榮+童臻+繆斌+楊飛+孫其鵬+王喻+李騰成+湛海倫+周祥福

[摘要] 目的 比較分析鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效。方法 選擇2011年3月～2014年1月我院應用鈥激光碎石術治療的50例輸尿管結石患者為觀察組，另選擇同期應用體外沖擊波碎石術治療的50例輸尿管結石患者為對照組，比較兩組患者碎石成功率、手術時間住院時間及并發癥情況。 結果 觀察組50例患者的碎石成功率達94%，包括上段結石7例，中段結石15例，下段結石25例。觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，觀察組的手術時間、住院時間分別明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有創傷小、碎石效率高、手術時間短、并發癥少等優點，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 輸尿管結石；鈥激光碎石術；體外沖擊波碎石術；比較研究

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0021-03

輸尿管結石是泌尿外科的常見病、多發病，近年其發病率明顯上升。傳統的藥物保守治療效果不佳，而開放手術創傷較大、恢復較慢、并發癥多。體外沖擊波碎石術（ESWL）對上段尿路結石的治療效果較好，但受腹腔內容、腸氣、骨骼等因素影響，其治療成功率特別是對中下段結石的碎石療效報道不一[1]。自從20世紀90年代鈥激光用于治療泌尿系各種成分的結石，均取得較好的療效。鈥激光依靠熱效應來氣化結石，激光脈沖和熱力作用于結石表面致結石內部及表面產生微氣泡，從而促進結石進一步碎裂[2]，研究證實，鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有創傷小、痛苦少、碎石成功率高、結石排凈率高及住院時間短等優勢[3]。為了進一步探討治療輸尿管結石的有效方法，本文比較鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年3月～2014年1月應用鈥激光碎石術治療的50例輸尿管結石患者，為觀察組，患者均簽署知情同意書。其中結石位于左側28例，右側20例，雙側2例。結石直徑0.7～2.1 cm。服藥排石史11例。另選擇同期應用體外沖擊波碎石術治療的50例輸尿管結石患者 為對照組，其中結石位于左側26例，右側21例，雙側3例。結石直徑0.6～2.2 cm。服藥排石史14例。兩組患者的年齡，性別、病程、結石部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選的輸尿管結石患者均經B超、立位腹部平片及排泄性尿路造影等證實，排除藥物過敏、肝腎功能不全、急性心肌梗死及嚴重的器官功能衰竭者。兩組結石患者的臨床資料對比見表1。

表1 兩組結石患者的臨床資料對比

1.2治療方法

1.2.1觀察組 ①鈥激光醫用設備由科醫人公司提供。輸尿管鏡為Storz公司提供，型號F8～9.8。② 患者行全麻或腰硬聯合麻醉，取截石位，直視下進入膀胱，找到輸尿管開口，置入5F輸尿管外支架管，以反挑法進入輸尿管中，在低灌注條件下繼續進入，直到觸及結石下方為止；將鈥激光的光纖經過輸尿管鏡的工作通道引入，一直抵達結石部位，功率調整為1.0～3.0 J，頻率調整為5～10 Hz。根據患者結石的具體狀況合理選擇碎石方式，如蟲噬法、蠶食法進行碎石，逐步地將結石變成粉末或沙粒狀，使用沖洗液對其進行沖洗，使之排出輸尿管。

1.2.2對照組 ESWL術，WD-ESWL91B超定位水囊型體外沖擊波碎石機，取患者俯臥位，采用低能量沖擊波碎石原則，工作電壓0.8～12.0 kV， 治療沖擊700～2800次。

1.3觀察指標

比較兩組患者碎石成功率、手術時間、住院時間及并發癥（輸尿管穿孔、高熱、輸尿管撕脫、結石上移、血尿）情況。

1.4統計學方法

所有數據的處理均應用SPSS 12.0統計學軟件，計量數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料用相對數表示，數據對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者碎石成功率、手術時間、住院時間比較

觀察組50例患者的碎石成功率達94%，包括上段結石7例，中段結石15例，下段結石25例。其中3例患者改行經皮腎鏡碎石術，2例患者改留置雙J管后行體外沖擊波碎石術。術后住院時間2～8 d。從表2可以看出，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，觀察組的手術時間、住院時間分別短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發癥比較

觀察組患者術后并發癥發生率8%，顯著低于對照組（30%），差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組均出現輸尿管穿孔，放置雙J管后治愈；對于高熱者予抗生素及對癥處理后體溫恢復正常。觀察組出現輸尿管撕脫傷1例，位于輸尿管髂血管交叉部撕脫斷裂、反套疊到膀胱，中轉開放行膀胱髂腰肌懸吊輸尿管膀胱再植手術治愈。見表3。

3討論

輸尿管結石發病率約占上尿路結石的65%，發病年齡以20～40歲多見，男性略高于女性，目前藥物、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡（URSI）、經皮腎鏡碎石術（PCNI）、開放及腹腔鏡手術等為常用的治療輸尿管結石的方法[4]。其中ESWL術治療輸尿管結石不需要麻醉、為非侵人性、在門診即可治療，是多數輸尿管結石的首選治療方法，但臨床研究發現，體外沖擊波碎石法對于輸尿管結石周圍有息肉、粗糙結石的碎石效果欠佳，同時體外沖擊波碎石的一次碎石成功率低，患者常需要2次甚至多次碎石，才可以將結石完全清除[5]。

隨著腔鏡技術的發展，泌尿系結石碎石技術不斷改進，鈥激光碎石成為治療輸尿管結石安全有效的方法。鈥激光碎石術通過人體自然腔道達到結石所在部位，無需縫合關閉手術切口，節省了手術時間[6]。本研究中表2結果顯示，觀察組患者的手術時間明顯短于對照組[（38.34±5.63）min vs （49.67±7.36 ）min]（P<0.05），與上述觀點是相符的。

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結石治療的成功率[7]。本研究表2結果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結石，同時還可以保留更多的通道內空隙，以利于術中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結石效果不一，但對中、下段結石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應下調灌注壓力，到達結石部位后，將體位調整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結石上移及沖洗液腎內返流。對于部分較大結石可置入4F輸尿管導管，此時稍牽拉導管，防止結石漂移。有時結石較大連續碎石時易造成輸尿管損傷，繼續碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術中發現2例輸尿管外膜連續性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結石后再行碎石，應仔細清除附著在息肉上的殘余結石，避免結石復發。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有創傷小、碎石效率高、手術時間短、并發癥少等優點，值得推廣和應用。

[參考文獻]

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[9] 王建斌，唐宏召，賀容生. 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的療效[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結石治療的成功率[7]。本研究表2結果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結石，同時還可以保留更多的通道內空隙，以利于術中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結石效果不一，但對中、下段結石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應下調灌注壓力，到達結石部位后，將體位調整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結石上移及沖洗液腎內返流。對于部分較大結石可置入4F輸尿管導管，此時稍牽拉導管，防止結石漂移。有時結石較大連續碎石時易造成輸尿管損傷，繼續碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術中發現2例輸尿管外膜連續性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結石后再行碎石，應仔細清除附著在息肉上的殘余結石，避免結石復發。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有創傷小、碎石效率高、手術時間短、并發癥少等優點，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結石治療的成功率[7]。本研究表2結果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結石，同時還可以保留更多的通道內空隙，以利于術中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結石效果不一，但對中、下段結石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應下調灌注壓力，到達結石部位后，將體位調整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結石上移及沖洗液腎內返流。對于部分較大結石可置入4F輸尿管導管，此時稍牽拉導管，防止結石漂移。有時結石較大連續碎石時易造成輸尿管損傷，繼續碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術中發現2例輸尿管外膜連續性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結石后再行碎石，應仔細清除附著在息肉上的殘余結石，避免結石復發。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有創傷小、碎石效率高、手術時間短、并發癥少等優點，值得推廣和應用。

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[9] 王建斌，唐宏召，賀容生. 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的療效[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）