右美托咪定不同給藥途徑影響手術患者臨床療效的研究

2014-11-05 15:11:11陳建勇趙敏

中國現代醫生 2014年28期

陳建勇+趙敏

[摘要] 目的比較右美托咪定靜脈給藥和硬膜外給藥用于連續硬膜外麻醉的輔助鎮靜效果。方法選擇本院連續硬膜外麻醉手術的患者100例，隨機分為連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈給藥組（I組）和連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定硬膜外給藥組（P組）。比較麻醉起效時間、達峰時間及麻醉平面消退時間，同時比較用藥前、用藥后5、15、30 min兩組患者平均動脈壓以及心率變化情況，并觀察不良反應。結果 P組麻醉起效時間較Ⅰ組更快，消退時間更慢（P<0.05）。靜脈途徑給藥患者MAP下降較椎管內給藥更迅速（P<0.05），但兩組所達低峰值之間差異無顯著性。靜脈給藥與椎管內給藥心率降低的時間基本一致。兩種途徑的不良反應發生率無顯著性差異。結論右美托咪定靜脈給藥和硬膜外給藥都能較好地輔助硬膜外麻醉鎮靜，靜脈給藥對鎮靜的可控性比椎管內給藥更方便。

[關鍵詞] 右美托咪定；硬膜外給藥；靜脈給藥；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0044-04

右美托咪定（Dexmedetomidine）是一種新型的高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有較強的鎮靜、鎮痛和抗交感神經作用，對呼吸循環影響小，用于阻滯麻醉的輔助用藥顯示了良好的效果，臨床應用廣泛。研究報道顯示右美托咪定直接經椎管內給藥可以縮短麻醉藥物的起效時間并延長麻醉藥物的作用時間[1，2]。連續硬膜外麻醉應用普遍，通過穿刺到硬膜外腔置管，將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，使其支配區域暫時產生麻痹，由于患者術中清醒，恐懼、焦慮等發生率高，常以右美托咪定輔助鎮靜，其用藥途徑包括靜脈給藥或硬膜外給藥，本文比較連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定經靜脈或硬膜外兩種不同給藥途徑的鎮靜效果及不良反應，探討右美托咪定不同給藥途徑對手術患者臨床療效的影響及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例來源于2013年3～12月在我院硬膜外麻醉下行手術的患者（包括中下腹部手術和下肢手術）共100例，年齡18～65歲，男55例，女45例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數（22～30）kg/m2，所有患者無嚴重心臟傳導阻滯或心動過緩，無精神疾病史，無睡眠呼吸暫停史，排除長期服用鎮靜催眠藥者及合并嚴重呼吸循環系統疾病和肝腎功能嚴重受損者。術前告知患者右美托咪定給藥途徑，患者或家屬均簽署知情同意書。本研究已通過瑞安市人民醫院倫理學會委員會批準。采用隨機數字表法將100例患者隨機分為兩組：連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈給藥組（Ⅰ組）和連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定椎管內給藥組（P組），各50例。兩組患者在年齡、體重、身高等一般資料比較上，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2麻醉方法

所有患者術前常規禁食12 h，禁飲4 h，術前均未用藥。患者入室后心電監護儀持續監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創動脈血壓、呼吸頻率，并進行警覺/鎮靜評分（obervers assessment of alertness/sedation，OAA/S）。開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。患者取側臥位，局部麻醉后，選擇L1～2椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因試驗量3 mL，觀察5 min無異常，追加0.75%羅哌卡因5～10 mL，以針刺法測試痛覺阻滯平面，以無痛平面上界達胸6～10為滿意麻醉效果，如無特殊情況不再追加羅哌卡因。Ⅰ組麻醉平面確定即開始靜脈泵注右美托咪定（批號：13101132，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）200 μg以生理鹽水稀釋至50 mL，先給予負荷量（0.5～1.0） μg/kg 泵注10 min，繼以（0.2～0.7） μg/kg維持；P組在給予2%利多卡因試驗量3 mL，觀察3 min無異常，按（0.5～1.0） μg/kg給予右美托咪定（批號：13101132，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）200 μg以生理鹽水稀釋至5 mL，加入0.75%羅哌卡因5～10 mL直接經硬膜外腔給藥。術中持續面罩吸氧3 L/min，出現呼吸抑制（RR<10次/min）、上呼吸道不暢或SpO2<90%，則面罩（或放置通氣道）加壓輔助呼吸；如出現多語、躁動妨礙手術進行時，則增加藥物泵注速率，加深鎮靜使滿足手術；依據高（低）血壓定義、患者的血流動力學特點及臨床經驗將血壓降低幅度>基礎值的25%或收縮壓<90 mm Hg視為低血壓，而將血壓升高幅度>基礎值的20%視為高血壓，若發生高（低）血壓情況，則分別給予麻黃堿6 mg和硝酸異山梨酯1 mg；若出現心動過緩（HR<50次/min）時，給予阿托品0.2 mg。同時記錄患者術中出現的不良反應。術畢患者呼吸循環功能得到平穩后送回病房。

1.3觀察指標

每5分鐘記錄兩組患者平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（hert rate，HR）、腦電雙頻譜指數（BIS）變化。對患者進行警覺/鎮靜評分（OAA/S），記錄患者麻醉起效時間、達麻醉峰效應時間以及麻醉平面維持時間。并記錄注藥后6 h內低血壓、高血壓、竇性心動過緩、牽拉反應、寒戰、頭暈、過度鎮靜、術后躁動、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

OAA/S評分法[3]：深睡，搖肩無反應1分；淺睡，輕搖可醒2分；嗜睡，輕喚能醒3分；思睡，基本清醒4分；完全清醒5分。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1鎮靜時間比較

兩組患者均得到了滿意的鎮靜效果，靜脈給藥途徑在起效時間更慢，但達峰效應時間快，椎管內用藥麻醉平面持續時間較靜脈給藥時間長，差異具有統計學意義（P<0.05）。提示右美托咪定硬膜外與麻醉藥一同給藥可提高麻醉起效時間，延長麻醉平面持續時間。見表2。endprint

2.2用藥達峰效應前后BIS、OAA/S評分比較

用藥達峰效應時兩組BIS、OAA/S評分比較差異無統計學意義（P>0.05），結果顯示靜脈給藥及椎管內給藥均使患者進入鎮靜狀態。見表3。

2.3 用藥前后MAP及HR變化

與用藥前比較，I組患者MAP用藥后5 min下降（P<0.05），注藥后15 min降低更為明顯（P<0.05）；P組患者MAP用藥后15 min下降（P<0.05），注藥后30 min降低更為明顯（P<0.05）；I組與P組比較用藥后MAP變化趨勢不同，I組用藥后MAP下降時間較P組迅速，持續時間長。兩組HR均于用藥后15 min顯著下降，此時兩組間心率均數比較無顯著性差異，P組即連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定椎管內給藥心率變化較為穩定，15 min左右恢復到與術前水平。結果顯示靜脈途徑給藥血壓下降較椎管內給藥下降迅速，但兩組下降至低峰值比較差異無顯著性。靜脈給藥與椎管內給藥降低心率的時間基本一致，椎管內給藥后心率變化趨勢較為穩定。見表4。

2.4不良反應

兩組均未出現嚴重呼吸抑制，主要的不良反應包括寒戰、心動過緩、低血壓及術后躁動，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

連續硬膜外麻醉廣泛應用于下腹部、盆腔、會陰部及下肢等部位的手術，具有起效快、麻醉效果較完善、可持續給藥、術中患者清醒、可隨時發現患者主觀不適癥狀、保留自主呼吸、吞咽及嗆咳反射存在、術后可維持鎮痛效果等優點。但由于術中患者清醒，情緒易受周圍環境影響，出現緊張、焦慮和不適感，增加不必要的應激反應，且由于下半身麻木，感覺暫時缺失，長時間固定體位臥床不適，容易出現煩躁不安等影響手術操作，且連續硬膜外麻醉亦可能出現鎮痛不全，牽拉反應等缺陷，增加麻醉風險，影響術后切口愈合[4，5]。因此，在連續硬膜外麻醉中輔助鎮靜將有利于完善麻醉效果，同時減少圍手術期并發癥的發生[6]。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構體，是一種新型的高選擇α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑核內的α2AAR發揮鎮靜、抗焦慮的作用，具有中度的鎮痛作用，藍斑核是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，因此右美托咪定具有呼吸抑制少、易喚醒、可刺激或語言喚醒、當刺激終止即可重新進入睡眠狀態的特點[7-10]，增加術中患者的舒適度，有研究顯示右美托咪定輔助鎮靜使術中患者舒適度評價明顯提高[11]。在麻醉輔助用藥方面，可產生穩定的鎮靜和覺醒作用，同時具有降低應激引起的神經內分泌反應、穩定血流動力學的特點也可降低術中血管活性藥物的用量[12-14]，同時對呼吸抑制的作用非常弱，本研究中靜脈或椎管內給藥均未發現嚴重呼吸抑制不良反應。

右美托咪定給藥途徑非常廣泛，常被用作椎管內麻醉的輔助用藥，研究顯示右美托咪定用于蛛網膜下腔阻滯有良好的輔助作用，且寒戰等不良反應發生率降低[15]。而在全麻誘導前靜脈注射右美托咪定可明顯減少患者的應激反應，增強鎮靜作用，降低發生心腦血管意外的風險，增加手術的安全性[16，17]。在連續硬膜外麻醉中，右美托咪定經靜脈或椎管內給藥，其鎮靜效果以及不良反應的比較未見報道。本研究通過隨機分組觀察了連續硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈或椎管內給藥的鎮靜效果及不良反應，結果顯示兩組患者均獲得良好的鎮靜效果，椎管內給藥組麻醉起效時間較快，消退時間更慢（P<0.05），提示右美托咪定椎管內給藥能提高羅哌卡因的起效時間，延長作用時間。靜脈途徑給藥患者MAP下降更迅速（P<0.05）。靜脈給藥與椎管內給藥心率降低的時間基本一致，結果顯示兩種給藥途徑對患者的生命體征影響均較小，但靜脈給藥可有利于術中根據鎮靜情況進行調整，安全性更高。兩種給藥途徑的不良反應包括寒戰、心動過緩、低血壓以及術后躁動，兩組發生率比較差異無顯著性（P>0.05），在研究中觀察到心動過緩發生時對阿托品均敏感。

本研究結果顯示在連續硬膜外麻醉中，右美托咪定靜脈輔助給藥和硬膜外給藥均能安全有效地輔助連續硬膜外麻醉，給患者提供適度的鎮靜，延長羅哌卡因的作用時間，右美托咪定硬膜外給藥延長的作用更明顯，還能縮短羅哌卡因的起效時間。靜脈給藥對鎮靜的輔助作用比硬膜外給藥具有更好的可控性。

[參考文獻]

[1] 吳永偉. 右美托咪定在椎管內麻醉中的應用[J]. 現代診斷與治療，2013，24（1）：171-172.

[2] 陳幀，黃賢君，莫利求，等. 右美托咪定在腰硬聯合麻醉中輔助應用的研究[J]. 廣東醫學，2011，32（22）：2973-2975.

[3] 楊紅田，賈瑞云. 右美托咪定在腰硬聯合麻醉下子宮切除術鎮靜效應觀察[J]，中國實用醫藥，2012，7（3）：155-156.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民出版社，2003：1805-1812.

[5] Walbum J，Vedhara K，Hankins M，et al. Psychological stress and wound healing in humans：A systematic review and meta-analysis[J]. J Psyehosom Res，2009，67（3）：253-271.

[6] Melik C，Nursen K，Banu C，et al. Intraoperative sedation during epidural anesthesia：Dexedetomidine vsmidazolam[J].Int J Anesthesiol，2008，17（2）：13.

[7] Carollo D S，Nossaman B D，Ramadhyani U. Dexmedeto- midine：A review of clinical applieations[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（4）：457-461.endprint

[8] 劉清仁，季永. 右美托咪定鎮痛作用的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（3）：276-279.

[9] Evert TJ，Hall JE，Bamey JA，et al. The effects of increasing plasma concentration of dexmedetonidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[10] Afonso J，Reis F. Dexmedetomidine：Current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol，2012， 62（1）：118-133.

[11] 廖明峰，遲曉慧，鄧玉春，等. 右美托咪定用于老年患者低位硬膜外麻醉22例[J]. 醫藥導報，2012，31（1）：40-42.

[12] 趙慧人，譚志榮，周淦. HPLC-MS/MS法研究鹽酸右美托咪定注射液的人體藥物代謝學[J]. 藥物分析雜志，2008，28（5）：698-701.

[13] Wijeysurdera D N，Naik J S，Beattie W S. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent cardiovascular complications：A meta-analysis[J]. Am J Med，2003，114（9）：742-752.

[14] Souter MJ，Rozet L，Ojemarm JG，et al. Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection： Effects on electrecorticography[J]. Neumsurg Anesthesiol，2007，19（1）：38-44.

[15] 王秀，印春銘. 鹽酸右美托咪定應用于蛛網膜下腔阻滯的臨床觀察[J]. 實用醫學雜志， 2012，28（10）：1696-1697.

[16] 張宏. 右美托咪定對神經外科手術患者全身麻醉蘇醒期的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2012，21（23）：2589-2590.

[17] 王志，劉野，金波. 右美托咪定致顯著竇性心動過緩1 例[J]. 中國醫藥導報，2012，9（5）：93，95.

（收稿日期：2014-05-30）endprint