局部無水乙醇注射對中央氣道惡性狹窄的作用

井曉婷+景安薇+金艷坤+羅靖+余紅+楊杰+葉賢偉

[摘要] 目的 探討電子支氣管鏡引導(dǎo)下局部無水乙醇注射治療氣道惡性腫瘤的效果。方法 對5例確診為累及中央氣道的晚期腫瘤患者，經(jīng)電子支氣管鏡引導(dǎo)進行多點注射無水乙醇。結(jié)果 通過治療5～7天后觀察，呼吸困難評分、動脈血氣分析、氣道狹窄等均有不同程度改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 電子支氣管鏡下無水乙醇注射治療氣道腫瘤，操作簡便，療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 無水乙醇；中央氣道；惡性狹窄

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0126-02

原發(fā)于氣道的惡性腫瘤或其余部位惡性腫瘤侵犯到中央氣道時，可出現(xiàn)腫瘤向氣道管腔內(nèi)生長，阻塞氣道，出現(xiàn)中央氣道的阻塞癥狀如呼吸急促、咯血或肺不張等，甚至危及患者生命，此時患者多已經(jīng)失去外科手術(shù)切除機會，或難以耐受放化療。支氣管鏡下對中央型氣道惡性腫瘤的介入治療是快速解除或緩解惡性氣道狹窄的主要手段，能夠達到緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間的目的。我們于2011年6月～2013年10月經(jīng)支氣管鏡于中央氣道腫瘤組織內(nèi)注射無水乙醇，收到較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2011年6月～2013年10月在本組患者5例，男4例，女1例，年齡45～67歲，中位年齡57.2歲。經(jīng)病理證實肺鱗癌3例，涎腺癌1例，肺腺癌1例。均為浸潤性生長，累及氣管及主支氣管，管腔阻塞約1/2～2/3，累及氣道長度為1.5 cm～3.0 cm，難以耐受繼續(xù)全身放化療。

1.2 方法

所有患者均行胸部CT檢查，了解氣道內(nèi)外情況；簽署手術(shù)同意書，經(jīng)電子支氣管鏡檢查確定病灶范圍，自支氣管鏡孔道導(dǎo)入Wang氏TBNA針，對氣道內(nèi)腫瘤病灶進行無水乙醇多點注射，依據(jù)病灶范圍及患者耐受性，注射量為5～20 mL。

1.3 療效分析

觀察無水乙醇注射前、注射5～7 d后患者呼吸困難評分[1]、動脈血氣分析、支氣管鏡下腫瘤組織及氣道管腔變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均能耐受無水乙醇局部組織注射，治療后呼吸困難評分及動脈血氣分析明顯改善，見表1。注射無水乙醇后支氣管鏡檢查見氣道狹窄較前緩解，管腔增寬，腫瘤組織壞死，表面更為光整（封三圖4～6）。不良反應(yīng)多有一過性局部燒灼感、疼痛，一般24 h后可自行緩解或明顯減輕，可伴有少量咳血、呼吸困難短時間（24 h內(nèi)）加重等。

3 討論

中央型氣道狹窄病變是指氣管、隆突、左右主支氣管和右中間段支氣管引起的狹窄病變[2]。根據(jù)病因，可分為良性和惡性。惡性腫瘤所致者常見為外壓性、管腔內(nèi)新生物生長引起的狹窄，許多患者在診斷時已失去手術(shù)機會，多為腫瘤晚期，難以手術(shù)治療，大多由于呼吸道梗阻窒息死亡，此時其治療原則為延長患者生存時間、提高患者生活質(zhì)量。近年來隨著介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為中央氣道狹窄的治療提供了新的有效方法[3，4]，介入治療保持中央氣道開放的技術(shù)包括高頻電灼、激光消融、氬等離子凝固、微波、冷凍、高壓球囊擴張、氣道內(nèi)支架植入、光動力學(xué)療法、局部注射藥物及支氣管內(nèi)近距離后裝放療等。其中，中央氣道支架植入技術(shù)是緩解氣道狹窄的重要手段，可改善通氣，但氣道支架植入需有一定的設(shè)備、技術(shù)，價格高昂，過程中存在風(fēng)險，尤其在未開展介入技術(shù)或基層的醫(yī)療機構(gòu)無法處置。

無水乙醇是一種脫水劑，能使蛋白質(zhì)變性，直接使活細胞蛋白質(zhì)凝固、活細胞死亡和生化酶滅活，產(chǎn)生無菌壞死，對組織有刺激作用，可在腫瘤組織內(nèi)滲透，直接引起瘤組織缺血、變性、壞死，易于達到最大程度滅活癌細胞的目的。腫瘤組織內(nèi)注射技術(shù)有創(chuàng)傷微小、操作簡便、安全可靠、經(jīng)濟有效等特點，臨床上在肝癌等疾病的治療應(yīng)用較廣，有研究[5]行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射無水乙醇治療肝癌患者，結(jié)果顯示對87個肝癌結(jié)節(jié)治療412次后，瘤體直徑平均縮小（3.6±0.8）cm，總有效率為91.67%；因為進入機體內(nèi)的乙醇，一部分可從肺部、皮膚、腎臟等臟器或組織直接排泄出體外，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)[6]。另有研究[7]提取新鮮離體的腫瘤細胞，觀察無水乙醇不同作用時間對腫瘤細胞的滅活情況，結(jié)果提示無水乙醇能快速、有效滅活體外腫瘤細胞，其中15 s時滅活率最理想。在其他疾病如胰腺癌、腎癌及肝臟囊腫、腎囊腫、甲狀腺囊腫等病變中均有臨床研究提示收效明顯[8-12]。目前無水乙醇注射已在肝臟、直腸、乳腺、甲狀腺等全身多處腫瘤治療中廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性得到了研究者的肯定。

我們在無水乙醇注射治療其他腫瘤療效確切的基礎(chǔ)上，引入到惡性氣道腫瘤的治療。本文的5例患者均有中央氣道的惡性腫瘤累及，使管腔明顯狹窄，引起呼吸困難明顯，但均不適宜行手術(shù)治療及放化療，為緩解呼吸困難癥狀，改善即時生活質(zhì)量而選用此方法治療。經(jīng)治療后患者呼吸困難評分下降，雖然未達到統(tǒng)計學(xué)意義，但短期癥狀緩解明顯，考慮與樣本數(shù)少有關(guān)；而動脈血氣分析顯示治療后PaO2值明顯上升，PaCO2值明顯下降，提示氣道狹窄得到改善、通氣功能恢復(fù)。因此認為無水乙醇局部注射腫瘤組織后，可向四周彌散，滲透到周圍組織，直接使腫瘤組織脫水固定，細胞蛋白變性壞死，破壞血管內(nèi)皮細胞，影響腫瘤細胞的血供而導(dǎo)致中心及周邊部腫瘤細胞死亡，達到整體滅活，組織脫落排出體外，使腫瘤縮小而管腔增大，起到內(nèi)科手術(shù)切除腫瘤的效果。我們體會到：①運用此方法時需注意中央氣道狹窄程度，如允許通氣的氣管直徑小于5 mm、呼吸困難明顯時，可先使用高頻電刀等其他切割方法擴大氣道腔隙，再行無水乙醇治療，這是因為局部注射無水乙醇后，短時間內(nèi)氣道瘤體組織發(fā)生壞死腫脹致進一步加重氣道阻塞可能，在主支氣管以下部位則危險性更小，如預(yù)測治療后氣道組織水腫明顯者，可于術(shù)后靜脈滴注地塞米松5 mg減輕水腫；②經(jīng)此方法治療后如壞死物不能完全脫落或壞死物脫落后不能完全自行排出氣道，需予氣管鏡下及時清理壞死物，尤其呼吸困難在術(shù)后加重并隨時間延長改善不明顯者，后者常見于氣道腫瘤較大，采用多點、多部位、多次無水乙醇注射，且較為衰竭的患者。此方法有以下優(yōu)點：①設(shè)備要求不高、價格低廉：在常規(guī)支氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上，僅增加TBNA針即可；②操作簡便、容易掌握：不似光動力、激光等需要特殊技能培訓(xùn)；③損傷性小、安全性好、近期效果滿意：盡管理論上需警惕組織壞死過程中導(dǎo)致大出血可能，但相關(guān)文獻未見臨床應(yīng)用此技術(shù)操作過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的報道，本文5例均未見明顯不良反應(yīng)。endprint