連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥60例的臨床療效

溫振杰等

[摘要] 目的 分析連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥的療效。方法 對(duì)分析該院收治的60例老年膿毒血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，分析療效。 結(jié)果 死亡率16.6%；單次治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥能效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎臟替代療法；老年；重度膿毒血癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（a）-0027-02

[Abstract] Objective To analyze the curative effect of continuous renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with sepsis. Methods 60 cases of elderly patietns with sepsis admitted in our hosptial were given the treatment of continuous renal replacement therapy， and the curative effect was analzed. Results The mortality rate was 16.6%； the differences in indexes of the patients before and after treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of continuous renal replacement therapy in the treatment of elderly patietns with sepsis is significant.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Elderly； Severe sepsis

膿毒血癥是指因感染而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征，該疾病具有較高的發(fā)病率，病情兇險(xiǎn)，致死率較高，嚴(yán)重危及患者生命健康。盡量當(dāng)前器官功能支持以及抗感染治療技術(shù)已經(jīng)獲得較大的進(jìn)步發(fā)展，但膿毒癥仍有較高的致死率。特別是老年人，基礎(chǔ)疾病多，基礎(chǔ)條件差，死亡率高。查閱相關(guān)資料[1-2]，美國(guó)每年膿毒血癥發(fā)病人群約為70萬(wàn)，死亡率高達(dá)30%。若早期膿毒血癥未得到及時(shí)確診、治療，病情會(huì)繼續(xù)惡化發(fā)展，繼而形成重癥重癥膿毒血癥，是主要的致死病因。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，膿毒血癥的治療技術(shù)有了較大程度的進(jìn)步。除傳統(tǒng)的抗感染治療，CRRT方法也為一項(xiàng)有效的治療方法，該方法可有效改善血管內(nèi)皮功能、改善免疫狀態(tài)，可有效減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)具有穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)作用，可廣泛應(yīng)用于床旁治療。為研究連續(xù)性腎臟替代療法治療老年重度膿毒血癥治療效果，該研究中，給予2013年1月—2014年1月間該院選取的60例老年膿毒血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，分析該治療方法對(duì)生化指標(biāo)、氧合功能以及血流動(dòng)力學(xué)扥影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的老年重度膿毒血癥患者中抽調(diào)60例，男32例，女28例，年齡為68～82歲，平均年齡為（75±1.0）歲。所有患者均符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)及危重病醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)（ACCP/SCCM）制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為膿毒癥23例，嚴(yán)重膿毒癥20例，膿毒性休克17例；基礎(chǔ)疾病包括：重癥肺炎35例，外科術(shù)后并發(fā)肺部感染6例，重癥胰腺炎5例，嚴(yán)重顱腦外傷4例，急性腦血管病伴嚴(yán)重感染5例，急性左心衰4例，心臟大手術(shù)后1例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

所選取的患者均根據(jù)危重病醫(yī)學(xué)委會(huì)指定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為膿毒癥。60例患者中，膿毒癥21例，膿毒性休克26例，嚴(yán)重膿毒癥13例。基礎(chǔ)疾病包括：急性左心衰9例，急性腦血管病合并嚴(yán)重感染2例，嚴(yán)重腹部外傷2例，重癥胰腺炎5例，外科術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，重癥肺炎37例。

1.3 方法

均給予患者實(shí)施經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，采用CRRTPrismaFLex機(jī)（中國(guó)沈陽(yáng)，PRISMAflex連續(xù)性血液凈化機(jī)）進(jìn)行治療，治療模式為CVVHDF，血流量為100～180 mL/min，置換液的流量為2 000～3 500 mL/h。建立血管通路方法為：先建立臨時(shí)性的單針雙腔深靜脈插管，均選用股靜脈穿刺置管；連續(xù)治療時(shí)間為11～53 h，其中持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h的共50例次；每天置換液的總量應(yīng)為20～70 L，并根據(jù)患者的出凝血情況，給予患者實(shí)施肝素抗凝，首次使用劑量為20～40 U/kg，維持劑量為5～15 U/（kg·h）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

給予患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療前、治療后，分別對(duì)評(píng)價(jià)患者的急性生理、慢性健康狀況，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能以及動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r，并詳細(xì)記錄治療前后呼吸機(jī)的吸氧濃度以及多巴胺用量情況。觀(guān)察治療前后患者的血乳酸、氧合指數(shù)、吸入氧濃度、血肌酐、血?dú)夥治銎骄鶆?dòng)脈壓、APACHEⅡ評(píng)分變化及多巴胺用量等情況，并進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

該研究60例患者經(jīng)過(guò)連續(xù)性血液凈化治療之后，50例治愈，10例重癥膿毒血癥患者在治療初期病情有所好轉(zhuǎn)，后來(lái)因?yàn)楦腥緺顩r日益嚴(yán)重而無(wú)法控制，導(dǎo)致多臟器功能衰竭或者放棄治療等各種原因而最終死亡，死亡率達(dá)到16.6%。endprint

2.2 單次治療前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動(dòng)力學(xué)、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時(shí)具有改善膿毒血癥早期免疫反應(yīng)效果，可起到較好的保護(hù)臟器功能、改善血流動(dòng)力學(xué)以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢(shì)廣泛，當(dāng)前臨床已開(kāi)始將其推廣應(yīng)用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時(shí)，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少血管活性藥物的應(yīng)用，以及對(duì)器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見(jiàn)患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀(guān)察患者的血流動(dòng)力學(xué)、APACHE II評(píng)分、心率以及平均動(dòng)脈壓有明顯改善，同時(shí)多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對(duì)于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進(jìn)一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究加以證實(shí)。并對(duì)治療時(shí)機(jī)、治療時(shí)間、治療劑量及治療模式等做進(jìn)一步的相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] InoueS， Suzuki-Utsunomiya K，OkadaY. Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J].Critical care medicine，2013，41（3）：562-563.

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[4] 許瑛，陳峰敏，陳芳，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀(guān)察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（2）：297-298.

[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，15（5）：246-247.

[8] 奚燕萍.丹紅注射液聯(lián)合抗生素治療老年人膿毒癥臨床療效觀(guān)察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（9）：92-93.

[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對(duì)降鈣素原的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復(fù)合傷合并膿毒血癥臨床特點(diǎn)及處理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

2.2 單次治療前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動(dòng)力學(xué)、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時(shí)具有改善膿毒血癥早期免疫反應(yīng)效果，可起到較好的保護(hù)臟器功能、改善血流動(dòng)力學(xué)以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢(shì)廣泛，當(dāng)前臨床已開(kāi)始將其推廣應(yīng)用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時(shí)，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少血管活性藥物的應(yīng)用，以及對(duì)器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見(jiàn)患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀(guān)察患者的血流動(dòng)力學(xué)、APACHE II評(píng)分、心率以及平均動(dòng)脈壓有明顯改善，同時(shí)多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對(duì)于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進(jìn)一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究加以證實(shí)。并對(duì)治療時(shí)機(jī)、治療時(shí)間、治療劑量及治療模式等做進(jìn)一步的相關(guān)研究。

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[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，15（5）：246-247.

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[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對(duì)降鈣素原的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復(fù)合傷合并膿毒血癥臨床特點(diǎn)及處理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

2.2 單次治療前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動(dòng)力學(xué)、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時(shí)具有改善膿毒血癥早期免疫反應(yīng)效果，可起到較好的保護(hù)臟器功能、改善血流動(dòng)力學(xué)以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢(shì)廣泛，當(dāng)前臨床已開(kāi)始將其推廣應(yīng)用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時(shí)，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少血管活性藥物的應(yīng)用，以及對(duì)器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見(jiàn)患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀(guān)察患者的血流動(dòng)力學(xué)、APACHE II評(píng)分、心率以及平均動(dòng)脈壓有明顯改善，同時(shí)多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對(duì)于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進(jìn)一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究加以證實(shí)。并對(duì)治療時(shí)機(jī)、治療時(shí)間、治療劑量及治療模式等做進(jìn)一步的相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，15（5）：246-247.

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[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對(duì)降鈣素原的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會(huì)30例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復(fù)合傷合并膿毒血癥臨床特點(diǎn)及處理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint