PICC維護與患者穿刺部位針眼發紅及留置時間的關系

路必瓊 陳海燕 陳佩 潘欣燕 高秀華

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院護理部，上海200092）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）已在臨床廣泛應用，頗受患者和醫務人員的喜愛。由于PICC置管能較安全地留置在患者體內較長時間，對于需要反復多次進行化療的惡性腫瘤患者來說，PICC置管無疑是目前最為安全、可靠的一種選擇［1］，但在給患者帶來許多受益的同時，PICC 置管也會帶來一些并發癥［2-5］。我們在臨床中發現，穿刺部位針眼發紅是患者PICC導管穿刺后留置期間最常見的并發癥之一，且其發生率的高低與PICC 留置的時間段可能有一定的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年9月15日～2010年1月29日在我院腫瘤科接受PICC 維護的患者共2 551例次，其中，男性1 315例次，女性1 236例次；年齡42～79歲，中位年齡53.6 歲；兒童（12 歲以下）62例 次，成 人2 151 例 次，老 人（70 歲 以 上 者）338 例次。PICC導管品牌：巴德公司導管2 334例次，其他品牌導管217 例次。PICC 置管靜脈：貴要靜脈2 218例次，正中靜脈178例次，頭靜脈142例次，其他靜脈13例次。所患疾病種類：肺癌930例次，胃癌430例次，鼻咽癌340例次，宮腔癌210例次，食道癌281例次，腸癌190例次，乳腺癌130例次，其他腫瘤40例次。

1.2 方法

1.2.1 PICC管理維護 由經過培訓考核的專職護士完成，科室制定了PICC 維護包括更換敷料、沖管、封管、堵管等操作的標準化流程。對全科護士進行置管的操作流程及并發癥的護理培訓、考核，以保證PICC 應急處理的安全性。護士長每天督察PICC帶管病人的維護質量。

1.2.2 PICC置管后的維護 （1）置管后24h進行首次換藥，以后每3d換藥1次。換藥時先酒精后碘伏，由內向外消毒各3遍，上下直徑20cm，兩側至臂緣，包括導管體外部分。待干后統一使用3M透明敷料，如病人皮膚出現濕疹，使用3M 加強型HP透明敷料，肝素帽每周更換1次；（2）每次維護時注意觀察局部有無出血、滲液、紅腫、疼痛等。如有異常，則增加換藥次數，敷料松動或潮濕時隨時更換。記錄每例患者的維護情況；（3）記錄維護內容包括：維護日期、床號、姓名、性別、年齡、穿刺靜脈、導管品牌、敷料、留置時間、發生情況、處理措施、病人反饋意見等。

1.3 評價時間段分別為第1個月（1～30d）、第2個月（31～60d）、第3個月（61～90d）、第4個月（91～120d）、第5個月（121～150d）、第6個月（151～180d）、第7個月及以上（≥181d），共7個時間段。

1.4 判斷標準針眼紅判斷標準：導管針穿刺局部皮膚發紅、腫脹、伴或不伴分泌物。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0 統計軟件包。采用卡方檢驗進行統計分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 PICC患者留置時間的分布特征表

表2 PICC留置期間針眼發紅與留置時間的關系

表3 PICC留置期間針眼發紅與性別、年齡、穿刺靜脈、導管種類的關系

3 討論

3.1 PICC留置期間針眼發紅與留置時間有關本研究發現，PICC 留置后第1 個月到第7 個月以上，針眼紅的發生率依次為4.06%、3.13%、4.37%、7.85%、9.14%、5.5%、2.07%，第5月、第4個月和第6個月，針眼紅發生率最高；各留置時間段之間，針眼紅發生率差異有顯著意義（P＜0.01）。結果提示：PICC留置期間針眼部位發紅與PICC 留置時間有關，而且每個時間段有不同的分布特點。

3.2 PICC留置期間各時間段針眼發紅的原因分析

3.2.1 針眼部位發紅是針眼部位炎癥的表現 任何能引起組織損傷的因素都可引起局部炎癥，原因主要為物理性、化學性和機械性損傷，以及生物性感染等。通常情況下炎癥是人體的主動防御反應，但處理不當，炎癥本身會對人體自身組織造成傷害。

3.2.2 針眼發紅的可能相關因素分析 PICC留置第1 個月（30d內）39 例出現針眼紅，發生率為4.06%；2～7d針眼紅15 例；8～14d12例；15～30d11 例。針眼紅均值時間為13.10d，標準差9.035d。大部分針眼紅病例（27／39，69.2%）發生于2周內，其主要影響因素應為PICC 穿刺早期傷口出血、機械性摩擦所致，屬機械性割傷及摩擦所致的炎癥。

3.2.3 針眼部位發紅高發時間段的因素分析 （1）PICC針眼部位發紅高發時間段為第5個月、第4個月、第6個月留置期間。留置時間≥30d風險是＜30d的2.99倍。PICC 導管置入24～48h后便有纖維蛋白鞘包繞周圍，形成一層纖維膜，從而成為微生物良好的寄生場所，不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用，因此，留置時間越長，導管的細菌定置率越高［6］。早期帶管病人通常都很小心保護留置的導管，通過常規健康宣教后，遵醫行為較強，按時門診維護，能保持傷口局部的干燥清潔，故帶管前兩個月很少發生針眼紅，多為早期穿刺引起的機械性損傷所致的針眼發紅。若前2～3個月未發生明顯的并發癥，適應了導管的攜帶后，部分患者遵醫行為意識會變弱，沒有做到每周維護，時常超過7d以上。或有時出汗、洗浴時導致皮膚潮濕時也會不以為然，未及時消毒更換敷料，導致傷口細菌滋生，引起針眼處發紅感染；（2）一部分帶管后期病人，傷口局部感染繼發淺部血管血栓性靜脈炎，或淺部血栓性靜脈炎加劇致穿刺處腫脹感染，也是針眼處發紅的另一因素。本組針眼發紅的病人有37.78%是血栓性靜脈炎與局部感染并存；（3）針眼發紅的病人中有13.33%屬于局部皮膚抵抗力及耐受力下降，發生皮膚濕疹而導致針眼處發紅。

基于以上種種原因，第3個月針眼紅發生率開始有上升趨勢，第5個月達到高峰狀態。

3.3 正確應對PICC 留置期間針眼發紅，保證PICC留置期間的安全使用

3.3.1 早期針眼發紅的處理 由于PICC 置管早期針眼發紅多為穿刺傷口出血、機械性摩擦、機械性靜脈炎，故早期只要正確處理好傷口出血、機械性靜脈炎，可防止局部感染及感染性靜脈炎的發生，延長導管的使用時間，保證治療的順利完成。血是最好的培養基，如局部滲血較多、不及時更換貼膜，2～3d 會有大量病原菌繁殖，引起局部感染［6-7］。應及時處理早期機械性靜脈炎，防止局部及血管繼發感染，重視病人的主訴，每天消毒傷口，選擇喜遼妥、金黃散、云南白藥等外敷腫脹處，配合濕熱敷減輕炎癥反應，促進組織愈合，并及時記錄觀察病人針眼紅的發展情況。

3.3.2 針眼發紅高發期間的處理 不斷強化病人對導管的維護意識，告之PICC 帶管期間不遵醫行為會帶來嚴重后果。要對患者及時進行強化健康宣教，使其掌握相應的知識，更好地進行自我護理。反復告知病人一定要按期維護，切忌超過維護時間；囑病人帶管期間如發現敷料有污染或局部有紅、腫、痛、滲出等異常情況，及時來醫院處理；天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時，應及時更換貼膜并徹底消毒。如局部感染嚴重，每日換藥，必要時口服抗生素，控制不理想時，可考慮拔出導管。

積極處理皮膚濕疹及血栓性靜脈炎等相關并發癥。皮膚濕疹每天消毒更換紗布敷料，待癥狀恢復后，再使用3M 加強型HP敷料，或皮膚表面涂抹保護劑，防止因濕疹導致針眼處感染或引起血行擴散感染。血栓性靜脈炎與傷口局部感染并存的患者，除了加強換藥外，需遵醫囑使用溶栓劑和抗生素，必要時終止PICC導管的體內留置。

［1］ Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematologicalmalignancies［J］.Support Care Cancer，2003，11（12）：790-794.

［2］ 張琳，魯亞玲.PICC并發癥的原因分析及處理對策［J］.護士進修雜志，2007，22（3）：265-267.

［3］ 胡君娥，呂萬麗.PICC 置管后并發癥的原因分析及處理對策［J］.護士進修雜志，2007，22（6）：554-555.

［4］ Alomari A，Falk A.Median Nerve Bisection：A Morbid Complication of a Peripherally Inserted Central Catheter［J］.J Vasc Access，2006，7（3）：129-131.

［5］ Tran H S，Burrows BJ，Zang W A，et al.Brachial Arteriovenous Fistula as a complication of Placement of a Peripherally Inserted central Venous Catheter：A Case Report and Review of the Literature［J］.Am Surg，2006，72（9）：833-836.

［6］ 董美平，朱金強，王文升.重癥監護室中心靜脈導管相關性感染32例［J］.臨床醫學，2009，29（5）：97-98.

［7］ 楊燕妮，鄒英，伍素華，等.快速原位診斷中心靜脈導管相關性血行感染方法的建立［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14（1）：113-115.