肝硬化失代償期患者低氧血癥與肝性腦病的相關因素探討

陳美婭

廈門大學附屬中山醫院消化內科，福建廈門 361004

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈一體循環分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經精神異常綜合征，是急慢性嚴重肝臟疾病較為常見的并發癥之一，是肝臟疾病死亡的主要原因之一。常見的引起肝性腦病的原因有氨中毒學說、細菌感染與炎癥反應、γ-氨基丁酸神經遞質與假性神經遞質學說、低氧血癥。低鈉血癥、錳中毒等。其中缺氧對于肝性腦病的發生發展起到了極其重要的作用，嚴重的低氧血癥往往提示慢性肝病患者預后不佳。該研究主要通過對該院2008年1月—2014年1月期間收治的170名肝硬化患者的血氣分析進行統計，探討其與肝性腦病患者的相關因素及其預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2014年1月該院收治的170例肝硬化失代償期患者作為研究對象：男92例，女78例，年齡21～78歲，平均年齡（46.1±7.5）歲。所有患者均經實驗室、臨床檢查確診，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中肝硬化失代償期的診斷標準[1]，其中乙型肝炎后肝硬化82例，丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化12例，原因不明8例。在上述患者中進行肝性腦病的調查，肝性腦病診斷標準參考2013年《中國肝性腦病診治共識意見》[2]：是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈一體循環分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 170例患者在住院當日及第2天進行血常規、凝血酶原時間、血生化、血氣分析、超聲檢查。根據患者的臨床資料計算肝病模型 (model for endstageliver disease,MELD)分值（MELD 分值 =3.8×loge(膽紅素 mol/L×0.058)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(肌酐 mol/L×0.011)+6.4×(病因學:膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0,其他原因為1)。分組:根據West－Haven肝性腦病分級標準將肝病腦病分為 0、1、2、3、4級（0級：沒有能察覺的人格或行為變化，無撲翼樣震顫；1級：輕度認知障礙，欣快或抑郁，注意時間縮短，加法計算能力降低，可引出撲翼樣震顫；2級：倦怠或淡漠，輕度定向異常（時間和空間定向），輕微人格改變，行為錯亂，語言不清，減法計算能力異常，容易引出撲翼樣震顫；3級：嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應，意識模糊，明顯的定向障礙，撲翼樣震顫可能無法引出；4級：昏迷，對語言和強刺激無反應。

1.3 統計方法

采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行處理分析,動脈血氧分析和MELD評分分析采用Ridit法。

2 結果

2.1 不同分級肝性腦病與動脈血氧的關系

在170例肝硬化患者中，PO2>80 mmHg為69例（輕度缺氧），占40.6%；PO2<80 mmHg為101例，占59.4%，其中60 mmHg≤PO2<80 mmHg（中度缺氧） 為39例 (22.9%)，50 mmHg≤PO2<60 mmHg（重度缺氧）為 31例(18.2%)，PO2<50 mmHg（極重度）為 31例(18.2%)。2、3、4級肝性腦病患者動脈血氧分壓較0級、1級患者明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；其中3、4級患者動脈血氧分壓顯著低于2級患者(P=0.00)，見表1。

表1 不同分級肝性腦病與動脈血氧的關系

2.2 動脈血氧水平與MELD分值的關系

與輕度低氧血癥組相比,中度、重度、極重度組的MELD分值明顯增加(P=0.05);其中重度、極重度組MELD分值顯著高于中度組(P=0.00)，見表2。

表2 動脈血氧水平與MELD分值的關系

3 討論

在長期慢性肝病患者中，低氧血癥是非常常見的，據報道，在78%酒精性肝病、100%酒精性肝硬化患者及56%非酒精性肝病患者中，都存在不同程度的缺氧現象[3]。低氧血癥嚴重影響到慢性肝病患者的預后，合并低氧血癥的慢性肝病患者若未能進行肝移植手術，5年生存率往往在23%以下[4]。慢性肝病患者低氧血癥原因考慮可能與肝細胞代謝功能低下、門體分流，機體不能將血管活性物質(包括血管擴張因子、血管收縮因子)均衡滅活，導致血管活性物質代謝紊亂。血管舒張因子（如一氧化氮、血紅素氧化酶、一氧化碳、心房利鈉肽、P物質、胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素、血管緊張素、雌激素）占據主導地位時，易造成肝肺綜合癥，肺部及全身血管擴張，流經肺部的血液不能充分地氧合，而當血管收縮因子（如內皮素－1、血栓素A2等）占據主導地位，肺動脈持續收縮，導致肺動脈高壓，甚至肺血管閉塞，造成動脈血氧下降。

終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)評分是一個用來評價終末期肝病嚴重程度的指標，可對終末期肝病短期、中期死亡率進行有效的預測。該院在研究中也發現，重度、極重度低氧血癥患者MELD分值往往大于輕度、中度低氧血癥患者，這也支持肝硬化患者的缺氧程度與慢性肝病患者預后相關。

而肝性腦病是慢性肝病患者中極其常見的并發癥之一，絕大多數肝硬化患者在病程中的某些階段會出現不同程度的肝性腦病。據國外資料報道，肝硬化患者伴發肝性腦病的發生率至少為30%～45%[5]；在疾病進展期其發生率可能更高[6]。慢性肝病患者一旦發生肝性腦病，則預后不良，其1年生存率低于50%，3年生存率低于25%[7]。目前認為肝性腦病的發生可能與以下幾個因素有關：氨中毒、細菌感染與炎癥反應、假性神經遞質、錳中毒、低氧血癥等等。其中血氧在肝性腦病的發生發展中起到了重要的作用。在該院的研究中發現，低氧血癥與肝性腦病確實有一定相關性，中度以上低氧血癥患者肝性腦病發病率明顯高于輕度患者，3級以上肝性腦病患者多合并重度以上低氧血癥，其動脈血氧濃度往往低于1、2級肝性腦病患者，差異有統計學意義，提示動脈血氧與肝性腦病的發生及其進展有一定的相關性。至于血氧與大腦的關系，目前認為可能與以下幾方面相關：①大腦是對缺血缺氧最敏感的的器官，耗氧量占到了全身總耗氧量的20%以上，當出現缺氧和高碳酸血癥時，一方面可導致腦血管自主調節功能障礙，引起“壓力被動性腦血流”，腦部血流量減少；②缺氧時腦細胞的能量代謝發生障礙，ATP生成減少，使毛細血管上的鈉泵失調，細胞外液轉移到細胞內，引起腦細胞水腫，同時腦組織無氧酵解增加，酸性產物堆積，加重腦血管損傷，腦血流量進一步減少，形成腦缺氧→腦水腫→腦缺氧的惡性循環，腦組織的損害不斷進行性加重；③目前認為，慢性肝病患者低氧血癥往往與體內血管活性物質異常有關，特別是一氧化氮明顯增加[8]，體內一氧化氮增加之后一方面導致全身血管擴張，有效血容量相對不足，重要臟器如大腦供血不足，另外，大量生成的NO可致腦毛細血管的表面積增加，引起血腦屏障通透性增加，使腸源毒性物質如氨等擴散增加，在誘發腦細胞水腫的發生發展中起重要作用。

綜上所述，肝硬化失代償期患者低氧血癥與肝性腦病的嚴重程度密切相關，較為嚴重的肝性腦病其對應的血氧水平也較低，MELD分值也明顯上升，提示患者預后較差。因此在臨床治療中需要密切監測患者動脈血氧水平,以便及時評價患者病情和采取相應的治療措施。

[1]魏來.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中國病毒病雜志，2011（5）：329-332.

[2]中華醫學會肝病學分會，中華醫學消化病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013 年，重慶)[J].中華肝臟病雜志，2014（2）：81-93.

[3]Maruyama S1,Hirayama C,Maeda K,et al.Development of hypoxemia in alcoholic liver disease[J].Dig Dis Sci，2005 Feb，50(2):290-296.

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[5]Romero-Gómez M,Boza F,García-Valdecasas MS,et al.Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of overt hepatic encephal opathy[J].Am J Gastroenterol,2001 Sep，96(9):2718-2723.

[6]Wakim-Fleming J.Hepatic encephalopathy：suspect it early in patients with cirrhosis[J].Cleve Clin J Med，2011（78）：597-605.

[7]Fichet J,Mercier E,Genée O,et al.Prognosis and 1-year mortality of intensive care unit patients with severe hepatic encephalopathy[J].J Crit Care,2009 Sep，24(3):364-370.

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