應用宮腔鏡治療節育環穿孔療效探討

陳 艷

長春市婦產醫院計劃生育科，吉林長春 130000

宮內節育環在我國作為避孕措施已廣泛應用幾十年，目前，因節育環的、嵌頓、斷裂、尾絲斷掉或者異位等不良反應或取環時因盲目操作或處理不當而導致子宮穿孔的機率不斷上升，其并發癥也在相應的增多[1]，增加患者的痛苦。自20世紀宮腔鏡技術逐漸完善以來，其直觀、安全、微創的特點被越來越多的運用到婦產科檢查、診斷以及手術上[2]，它可以清晰地顯示子宮穿孔的位置、大小，而增加了子宮修補的成功率，減少了常規修補術盲目操作而帶來的損傷。為探討其臨床療效，對該院2011年6月—2013年6月收治的采用宮腔鏡下治療的90例節育環穿孔患者進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的節育環穿孔患者180例，隨機分為2組，治療組90例采用宮腔鏡治療，年齡 20～59歲，平均（35.5±4.4）歲，未產婦10例，經產婦80例，其中育齡女性67例，絕經女性23例，絕經時間1～10年，平均（6.9±2.1）年。平均帶環時間13.75年。對照組90例采用常規手術方法治療，年齡23～57歲，平均（37.5±2.4）歲，未產婦9例，經產婦81例，其中育齡女性70例，絕經女性20例，絕經時間2～8年，平均（5.9±1.7）年。平均帶環時間14.2年。患者均行盆腔攝片和B超檢查示：穿孔部位在子宮底部68例，子宮峽部前壁42例，子宮峽部后壁19例，子宮體部前壁17例，子宮體部后壁26例，穿孔部位2處8例，分別位于宮底和宮角。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規手術方法治療 根據穿孔的性質和臨床表現進行適當和必要的處理，穿孔小，臨床癥狀輕者，可采取臥床休息，給予宮縮劑和抗生素；穿孔較大可進行剖腹探查，給予穿孔位置止血、縫合。

1.2.2 治療組采用宮腔鏡手術治療 手術器械：宮腔鏡應用杭州光典公司生產的外鞘直徑為6.25 mm的軟管纖維宮腔鏡，有輔助操作孔、全自動高精度控制的液體膨宮機，水壓80～100 mmHg，流速200～400 mL/min，另配成套的成像系統及冷光源，5%葡萄糖注射液作膨宮介質。

手術方法：術前病人常規測血壓、脈搏，婦科檢查，查血常規及凝血功能，B超，檢查陰道清潔度[3]。采用靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，進行常規消毒外陰、陰道，在臍部以氣腹針穿刺，形成氣腹后，置入宮腔鏡，在左右髂前上棘至臍連線外1/3處置入第2和第3個管，了解宮腔內形態及穿孔的位置，壞死部分給予剪除，出血的地方電凝止血，如果宮腔有異物，可以在宮腔鏡的指導下清除，子宮穿孔的部位給予縫合，縫合結束后，用生理鹽水沖洗子宮，檢查是否還出血，防止子宮粘連。術后常規行B型超聲，用抗生素1～3 d預防感染。

1.3 觀察內容

觀察兩組手術時間、出血量、住院時間及并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件對研究數據進行分析，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、住院時間比較

經比較，兩組在手術時間方面差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組在出血量、住院時間等方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間比較（）

組別 手術時間min 出血量 mL 住院時間d治療組對照組t值P值46.8±5.359.7±6.50.318＞0.0537.5±8.460.7±6.33.29＜0.053.8±1.26.9±0.73.14＜0.05

2.2 手術及術后情況

治療組患者均完成手術，無一例術中轉開腹，無手術并發癥發生。對照組術后出現7例感染，5例盆腔炎，并發癥發生率為13.3%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

宮內節育環是我國育齡婦女主要采用的節育器具，具有安全、有效、簡便、經濟、可逆的特點，雖然可以有效地干擾精子進入和胚胎著床，起到較好的避孕作用[4]，然而也存在著很多的不良反應，如果放置技術不當，放置前子宮體的位置、屈度、大小探查不清，放置時暴力操作，未等置器裝置放置宮底即過早后拉外管，使節育器過早彈出張開，損傷子宮頸而至穿孔發生[5]，據報道，其發生率國內為0.041%～0.88%[6]。由于子宮肌層較薄且血運豐富，上或者取節育環時術者突然感到失去宮壁阻力，有“無底感”，或者受術者突然感到劇烈牽拉疼痛伴有惡心、嘔吐或內出血時，則考慮為子宮穿孔，一旦發生子宮穿孔應立即停止手術操作，穿孔時破口一般較小，如果及時發現，在確定沒有盆腔臟器損傷的情況下可行保守治療，給予宮縮素和抗生素。然而當穿孔破口較大時則需要在宮腔鏡下行止血及修補，否則易出現宮腔粘連，Asherman[7]等人認為宮腔粘連與神經反射有關，因為宮頸內口有大量神經節分布，高度分化的感覺小體，損傷性的宮內操作會引起宮頸內口反射性痙攣，形成粘連。Polishuk[8]也提出可能與子宮內膜修復障礙有關，因為內膜創傷后，引起相應內膜和血管再生，纖維組織增生，而成纖維細胞溶解酶活性降低致使膠原纖維過度增生，而至粘連形成。

宮腔鏡是一項新的、微創性婦科診療技術，可以用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，它是利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法，宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，而且能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足[9]。經該組資料結果顯示，兩組手術時間比較無統計學意義（P＞0.05）；治療組出血量（37.5±8.4）mL，平均住院時間（3.8±1.2）d，對照組出血量（60.7±6.3）mL，平均住院時間（6.9±0.7）d，治療組在出血量、住院時間等方面明顯優于對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者均完成手術，無一例術中轉開腹，無手術并發癥發生。對照組術后出現7例感染，5例盆腔炎，并發癥發生率為13.3%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。通過對該組資料的觀察，在放置或者取節育環前應詳細了解患者的一般情況，如果碰到取環失敗、環嵌頓的情況，最好在B超醫生的配合下進行，由經驗豐富的醫生操作。像存在過度傾屈的子宮時，使宮頸鉗向子宮沿陰道方向牽引，使宮腔與陰道方向一致，以避免操作時發生穿孔的危險。總之，在行宮腔鏡操作時要嚴格執行操作規范，盡量減少子宮穿孔的發生。

綜上所述，隨著越來越多的人使用節育環，子宮穿孔的發生幾率也在逐年增加，目前，宮腔鏡手術是治療節育環穿孔的一種較好的手術方式，其住院時間短，且并發癥少，值得在臨床上大為推廣。

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[2]郭宗艷，姬利萍，謝艷萍，細節護理在絕經后婦女宮內節育器取出中的應用[J]，中國傷殘醫學，2013（7）：676-677.

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[4]鄭鑫，探討護士分層培訓在優質護理服務中的重要性[C]//河南省護理管理創新論壇暨護士長培訓班——護理部主任大會暨推進優質護理服務學術研討會資料匯編，2011：303.

[5]Dawood A,Al-Talib A,Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology(Canada),2010(8):767-770.

[6]徐麗萍，殷青.宮腔鏡取出27例嵌頓節育環的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2012（13）：141-142.

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[9]Guida M,Acunzo G,Di SSA.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery:a prospective,randomized,controlled study[J].Human Reproduction,2004：1461-1464.