淺析精神專科醫院的病歷檔案管理

趙婷

[摘 要]精神專科醫院的服務對象具有特殊性，近年來我國相繼出臺了相關的文件，加強了對精神專科醫院的管理。由于病人的特殊性，所以作病人病史的檔案管理工作就極其重要，其不僅是醫院檔案管理的重要部分，而且與病人疾病預防情況和人個的隱私息息相關，所以對于精神專科醫院加強病人的病歷檔案管理工作更具有非常重要的意義。本文從精神專科醫院的病歷檔案管理的特殊性入手，分析了精神專科醫院病歷的計算機管理，并進一步對精神專科醫院病歷管理工作中病因隱私權的保護進行了具體的闡述。

[關鍵詞]精神專科醫院；病歷；檔案管理

醫院內的病歷是指醫生在對病人進行診治過程中各種資料的總和，其資料的形式不僅包括文字、圖片、符號及切片等，通過對診治過程中的各種資料進行收集和整理，從而形成病人真實的病歷檔案。病歷檔案可以真實、客觀的對病人診治過程中的各種情況，及病情的變化進行記錄，由于精神專科醫院的服務對象的特殊性，所以在病歷檔案管理工作中更要對病人的隱私更為重視，醫護人員及檔案管理人員具有保護患者隱私的權利，但對于患者自愿公開的情況則任何人不得進行干涉。

一、精神專科醫院病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來源具有特殊性。精神專科醫院病人在就診時通常都處于被動狀態下進行，由于精神病人其意識混亂，所以在就診時都是由家屬或監護人員陪同來的，在就診過程中對病情的詢問都是由家屬或是陪護人員來回答的，由于不是病人自己對病情進行講述，所以需要在詢問的過程中要特殊注意所說情況的真實性，從而確保病歷檔案信息的真實，這樣對于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實，則會為以后的治療起到一定的誤導作用，影響病人病情的好轉。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過程中形成的，其不僅真實、嚴謹，而且具有較強的法律效應。這就需要在制作醫療檔案時要嚴格按照相關的規定來進行操作。特別是對于精神病人，其需要陪護人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實的對以往病史進行填寫，對于精神病人病歷檔案要由專人進行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內容較多，不僅需要患者和防護人員的姓名和關系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關的處理意見，并形成書面的形式，向患者陪護人進行解釋，并由陪護人員進行簽字，同時還要預留初診卡號，為后續的治療提供便利。對于已經形成的病歷檔案，不允許進行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計算機管理

（一）目前在很大一部分醫院中都實現了病歷檔案的計算機管理。即患者就診服務的整個過程中都實行了計算機管理。在掛號后即可領取到就診卡，上面有相關的病人的基本信息，這樣在就診時醫生則會把病因直接寫入到計算機中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來醫院就診時，所對應的電子病歷就可以直接調用出來，從而使醫生對病人的病歷信息進行了解。而對于需要病歷的病人，可以到醫師工作站將電子病歷打印出來，由于打印病歷過程中會涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴格的規定，不僅需要具有就診卡，而且還要經過相關主管部門同意后，方可進行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計算機發展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質病歷的全部內容，還可記錄檢驗結果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優勢，醫護人員在閱讀電子病歷時更加直觀和全面，保證了診療過程的權威性。電子病歷超越紙質病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等，是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢。但電子病歷的普及，對醫院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護問題，所以為了更好的保護病人的隱私，避免發生損害精神病人的行為，則需要醫師和檔案管理人員不斷的加強自身的意識，在工作中嚴格執行各項規章制度，加強對病人病歷的管理，保護病人的隱私權。

三、精神專科醫院病歷檔案管理應保護患者隱私權

（一）醫院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國精神病人同其他病人一樣具有醫療隱私權，主要是指醫患關系、醫療檔案、健康信息的保密等。這也符合國際人權保護的準則。在精神科領域，患者在就診的時候經常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現后悔的情形，希望對患者病歷進行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛生醫院病歷保管制度中，明確規定，為保護患者隱私，未經患者許可，不得擅自查閱，復印等手段帶走患者的信息，有效的保護病人的隱私權。

四、結束語

醫療已成為全民共同關注的重要社會問題，所以我們國家也加大了對醫療的監管力度。目前我國在社會保障和醫療法律建設方面還較為落后，與發達國家存在較大的差距，所以在許多問題上還需要不斷努力。而對于一個醫院管理水平的高低的一個重要衡量指標就是醫療檔案，同是醫療檔案在科研和衛生管理等方面也都發揮著非常重要的作用。而對于具有特殊性質的精神專科醫院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發揮病歷檔案的作用，為病人的治療提供必要的依據，同時也推動醫院檔案管理水平的提高，有利于醫院更好的發展。

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