擴大壁細胞迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍并發急性穿孔的效果

歐陽玉成 易再良 柴濱

（江西省宜春市袁州區蘆村衛生院 宜春336026）

十二指腸潰瘍并發穿孔是臨床最嚴重的消化系統疾病之一，因發病急、病情發展快、預后不佳而歸結為急腹癥[1]。治療方法以急診手術居多，常用手術方式為胃大部切除術、穿孔修補術、迷走神經切斷術加穿孔修補術（EPCV）等，本研究以EPCV和傳統開腹穿孔修補術進行對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2013年1月，十二指腸潰瘍并發急性穿孔患者203例，男141例，女 62例，年齡 32～65歲，平均（55.3±1.6）歲，十二指腸潰瘍病程1～8年，平均（4.3±0.4）年，本次合并穿孔病程 0.5～13 h，平均（3.53±0.4）h。引起穿孔的原因包括：慢性十二指腸潰瘍急性發作84例、空腹穿孔14例、過飽穿孔55例、十二指腸梗阻穿孔20例、十二指腸狹窄穿孔30例。穿孔部位在十二指腸球部144例，在胃部幽門部59例。入院檢查時腹腔進入的液體量為103～2 036 mL，平均（536.4±25.3）mL。取腹腔滲液樣本進行細菌培養，發現致病菌陽性161例，陰性42例。實驗室檢查見血紅蛋白值急速下降，鋇餐或內窺鏡檢查確診。所有患者的癥狀和檢查結果符合第六版《臨床急診學》對十二指腸潰瘍并發急性穿孔的診斷。按患者和家屬對術式的選擇分為治療組150例和對照組53例，兩組患者的年齡、性別、病程、病情等無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用單純開腹穿孔修補術治療，方法參照相關教材。治療組采用EPCV治療，方法如下：患者全麻，在上腹正中做5～10 cm切口，找到穿孔位置進行修補，方法為大網膜填塞法。修補完成用生理鹽水徹底沖洗腹腔，進行擴大壁細胞迷走神經切斷術，操作要點：循胃體部的角切跡，在胃大彎相對應的胃竇、胃體交界處，切斷胃結腸韌帶（即迷走神經支配區），切斷時要緊貼胃壁，切斷長度約10 cm[2]。再循幽門靜脈尋找迷走神經第一分支，在賁門右緣緊貼胃壁，分離切除。循食道向上逆行尋到膈肌處，在腹膜左側剪開將食管下段推向右側，即離斷迷走神經前后干。離斷His角至胃短血管第一分支處，即胃底迷走神經支配區。合并出血者，結扎胃十二指腸動脈后進行修補；合并狹窄者，用替增擴張法將金屬擴頸器擴張十二指腸狹窄段，再進行修補。術后清理腹腔和切口，消毒縫合。術后常規消炎，隨訪 1～5年。

1.3 觀察項目 觀察患者的胃排空功能、營養狀況、并發癥、復發率、體重指數、生活質量評分等。

1.4 統計學方法 用SPSS11.0對結果進行分析，所得數據以均數±標準差（±S）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組在治療前胃排空時間、體重指數、生活質量評分、營養狀況評分無明顯差異，治療后均有正向改善，與本組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組胃排空時間更接近正常，體重指數上升大，生活質量評分高，營養狀況評分高，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在術后和隨訪的1～5年內，治療組并發癥發生率低，復發率低，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 治療前后胃排空時間、體重指數、生活質量評分、營養狀況評分比較 （±S）

表1 治療前后胃排空時間、體重指數、生活質量評分、營養狀況評分比較 （±S）

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表2 兩組術后并發癥、復發率比較 例（%）

3 討論

擴大壁細胞迷走神經切斷術和傳統的單純開腹穿孔修補術進行對比，兩組患者在術后各項機能恢復都很顯著，但治療組在應用EPCV后，胃排空時間、體重指數、生活質量評分、營養狀況評分均比對照組改善顯著，并發癥發生率及復發率均比對照組低，可見治療組治療后后遺癥少，遠期療效好。分析原因，可能與先期用大網膜修補有關，大網膜血運豐富，在填塞病灶時對病菌的吸收和愈合能力強[3]。在擴大壁細胞神經切斷術中，迷走神經的主干和各大分支被切除離斷，其控制的酸分泌區被切除，胃酸分泌降低，潰瘍得到根本性控制[4]。在解剖時，有些病例因為面積大、穿孔造成出血、水腫等看不清定位標志，無法確認神經，可以從起點分離，采用順藤摸瓜的方法，如神經第一分支起點是幽門靜脈的“鴉爪”部位[5]，在術中，所有操作均緊貼胃壁，分離方向自下而上，離斷方法按照鉗夾、結扎、切斷幾步完成，不需要將迷走神經完全解剖，降低了手術難度。這種操作有效切除壁細胞迷走神經分支，達到治療目的，是治療十二指腸潰瘍并發穿孔的首選術式。

[1]吳培設,王建飛,李林華.胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療的臨床研究[J].中國初級衛生保健,2012,26(12):128

[2]李世擁,苑樹俊,梁振家,等.擴大的壁細胞迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍急性穿孔的效果[J].中華普通外科,2005,20(7):400-402

[3]李世擁,粱振家,苑樹俊,等.擴大壁細胞迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍急性穿孔176例 [J].中華胃腸外科雜志,2007,10(6):518-520

[4]江慶斌,蔡旌槐,陳健松,等.十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術方式療效的比較研究[J].嶺南現代臨床外科,2009,9(1):27-29

[5]鐘飛彪.EPCV手術治療十二指腸潰瘍急性穿孔[J].浙江中西醫結合雜志,2007,17(9):563-564