馬居里教授治療過敏性紫癜性腎炎經驗擷萃

周嵩　劉玉龍　馬居里

關鍵詞：過敏性紫癜性腎炎；中醫辨證論治；經驗；馬居里

中圖分類號：R554+6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0010-03

過敏性紫癜性腎炎是由于含有IgA的免疫復合物沉積于腎臟的毛細血管壁引起的血管炎癥反應[1]。目前對于本病的病因研究尚不明確。本病多見于小兒。并且近年來研究表明，年長的兒童以及成人中發病預后相對較差。單純西醫治療療效欠佳。目前中醫藥治療過敏性紫癜性腎炎已經得到了重視及肯定。馬居里教授是陜西省名老中醫，主任醫師，碩士研究生導師，陜西中醫學院腎病科學科帶頭人。從事中西醫結合腎臟病的臨床診斷與治療三十載，學驗俱豐。尤其在過敏性紫癜性腎炎的治療中，取得了一定的療效。筆者有幸跟隨老師學習，特在此將馬老師臨證治療經驗擷其精要，以便于推廣和更好的服務廣大患者。

1本病病因病機的認識

在祖國醫學文獻中并無“過敏性紫癜性腎炎”這一病名。中醫根據其臨床表現將其歸納為“葡萄疫”、“肌衄”、“尿濁”、“血尿”的范疇。《醫宗金鑒·失血總括中》指出：“皮膚出血為肌衄。”《外科正宗·葡萄疫》對于本病的臨床特點進行了描述：“葡萄疫，其患者多為小兒，感受四時不正之氣、郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。”

馬居里教授在長期的臨床實踐中指出本病的病因主要是素體本虛、感受外邪、飲食不節三方面。本病初期患者多由感受外邪之氣所致，另本病患者多為小兒，小兒稚陰、稚陽之體，衛表不固，極易感受外邪；邪氣入里化為實火，灼傷血絡，故出現皮膚紫斑，行于關節處，則出現關節疼痛，熱邪灼傷尿路則出現血尿；熱邪極易傷陰耗血，進一步發展，熱邪傷陰日久，陰液虧虛，則虛熱內生，虛熱內生，則出現陰虛火旺之象；病情持續進展，反復發作，造成中焦脾胃功能受損，脾主統血，脾居于中，中氣虧虛，統攝無力，血溢于肌腠；脾失輸布，則出現水腫；《素問·四氣調神大論》說道：“陽氣根于陰，陰氣根于陽；無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”熱邪久則傷陰，陰虧必然導致陽氣的虛損，尤其腎中元陽虧虛，導致腎失開闔，精微物質大量丟失，出現大量蛋白尿，腎陽虧耗，則氣化無力，則小便不通，出現嚴重的水腫，甚至少尿。在疾病的發展和演變過程中，火熱之邪始終貫穿于疾病的始末，《景岳全書·血證》說：“蓋血動者多由于火，火盛則逼血妄行。”而外感或飲食不節感受的六淫之邪氣，也皆可化火，正所謂“六氣皆可火化”之理。本病西醫多認為屬于小血管炎癥，長期的炎癥介質浸潤，導致肢體疼痛，免疫復合物沉積于腎，引起血尿以及蛋白尿；另本病反復發作，病情纏綿難愈。因此中醫辨證認為此種病理變化與中醫“瘀血”，“濕熱”相類似，馬老師認為本病的演變過程中“瘀血”與“濕熱”是其重要的病理產物。

2分型證治

馬老師在治療本病時，將辨證論治與分期論治相結合，先辨虛實，再辨證型。初期多以清熱、滋陰、涼血為法；中后期多以補氣健脾，滋腎溫陽為法；以下是具體用藥。

21血熱妄行證證見：惡寒發熱，紫色斑點或斑塊，顏色鮮紅或紫紅，或伴有血尿，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數或浮數。治則：清熱解毒，涼血止血。方用：犀角地黃湯合過敏煎加減；水牛角15 g（先煎）、生地12 g，丹皮10 g，赤芍10 g，連翹10 g，小薊10 g，白茅根15 g，土茯苓15 g，車前子12 g（包煎）、防風10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g。

馬老師指出本證多屬疾病初期，感受外感邪氣所發，表里俱熱，故全身皆為熱毒彌漫，熱毒蘊結，迫血妄行是發病的關鍵。故治療此證應以清熱解毒，涼血止血，解表為法。正所謂“不清其熱則血不寧，不散其血則瘀不消。”故采用犀角地黃湯為主方，水牛角、生地、丹皮、赤芍為主方，起到涼血散瘀，清熱解毒之功效；連翹、防風，為清熱解毒之品，另兼以解表；小薊、白茅根涼血止血；土茯苓、車前子清利濕熱，給熱邪通路，從小便而出；過敏煎是馬老師臨床常用的經驗方，方中銀柴胡、防風、烏梅、蟬蛻等藥味平和，治療過敏性疾病功效顯著。馬老師習慣于在本期配伍此方，一則可以滋陰退熱，疏風解表；二可抗炎抗過敏之功效；腹痛可將赤芍換用白芍并加重藥量，起到緩急止痛功效；關節痛加用木瓜、桑寄生、懷牛膝舒筋和絡止痛。

22陰虛火旺證證見：患者斑疹顏色淺淡，潮熱盜汗，煩躁失眠，五心煩熱，口干咽干，斑疹顏色淡紅，舌紅少苔，脈細數。治則：滋陰清熱，涼血止血方藥：知柏地黃湯合二至丸加減；知母10 g，黃柏10 g，生地12 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，丹參20 g，生龍骨20 g，牛膝12 g，劉寄奴10 g。

本證屬于病程日久，遷延不愈，熱傷津液所造成，另患者使用激素等免疫抑制藥物，傳統中醫認為此類藥物屬”陽熱”之品，更加容易傷陰耗氣。故本期多采用滋陰清熱為法，方用知柏地黃湯合二至丸加減，其中知柏地黃湯滋陰且清退虛熱，其中去山藥、澤瀉，因山藥過于滋膩，易斂邪氣，澤瀉清熱利濕，易于傷陰：二至丸中女貞子、旱蓮草可滋陰清熱，另可涼血止血；龍骨可重鎮安神，另可收斂固澀，配以牛膝可引虛火歸元；劉寄奴可活血止血之功效。馬老師還指出因本病的重要病理產物為瘀血，故常常出現瘀血與熱邪相互博結，熱邪灼傷脈絡，引起長時間的血尿，故清熱應和活血化瘀藥物同時使用，瘀血明顯者可加用當歸芍藥散加減。

23氣不攝血證證見：少氣懶言，神疲乏力，納差，動則汗出，大便溏泄，舌淡苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。治則：補氣攝血。方藥：歸脾湯加減；黨參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，黃芪30 g，當歸12 g，龍眼肉12 g，木香6 g，仙鶴草12 g，紫草12 g，陳皮12 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，茜草10 g，阿膠6 g（烊化）、地龍10 g。

本證多屬慢性遷延期，病情反復發作，正氣虧虛，固攝無力，臨床本期多以血尿、蛋白尿為主，腎功能未出現異常；方中用歸脾湯補氣生血，健脾養心，固護中焦脾胃之氣，從而使得血液循脈運行而不逸出脈外。方中重用補氣藥物，黨參，黃芪正所謂“有形之血不能速生，無形之氣當以急固”；另配以龍眼肉、木香、陳皮、茯苓、白術理氣健脾；龍骨與牡蠣相配伍，收斂固澀，斂正氣而不斂邪氣；當歸、地龍補血活血、通絡；紫草、仙鶴草、茜草涼血止血。阿膠補血止血、滋陰潤燥。

24脾腎陽虛證證見：面色白或灰暗，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸軟，或有水腫，納呆便溏，舌淡苔白，脈微無力。治則：健脾益氣，溫腎助陽。方藥：濟生腎氣湯合二仙丹加減：制附片6 g（先煎）、干姜10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，車前子15 g，懷牛膝12 g，豬苓10 g，桂枝10 g，黃芪30 g，太子參10 g，白術12 g，陳皮12 g，芡實20 g，金櫻子20 g。

本證病人多屬于病情日久，久病傷及脾腎之陽氣。患者多出現大量蛋白尿等證，腎功能可能受損。本期采用溫腎健脾之法，取濟生腎氣湯“補火之源，以消陰翳”之法，溫陽以利水，黃芪，太子參，白術，陳皮健脾益氣，顧護中焦之氣，二仙丹中芡實，金櫻子，固腎攝精，以固澀腎中之精微物質。

3驗案舉例

王某某，男，32歲，軍人，陜西省咸陽禮泉人；病史：患者于2013年4月份因感冒發燒后出現雙下肢深紫色斑疹，伴有腹痛，關節痛。隨后出現顏面浮腫，尿中顏色變深如茶色。就診于西安某軍醫大學附屬醫院，查尿常規：蛋白（+++），潛血（+++）；腎穿刺活檢病理報告示：系膜增生性腎小球腎炎，符合紫癜性腎炎。給予口服糖皮質激素等西藥和中成藥對癥治療，效果不明顯易于復發。后反復就診于多處均未見明顯改善，為求進一步診治，于2013年8月年特來陜西中醫學院第一附屬醫院名老中醫門診就診，門診查尿常規提示：蛋白（++），潛血（+++）；中醫診查：眼瞼及顏面輕度浮腫，下肢紫色斑疹色淡紅，顴紅，唇赤，夜間休息差難以入睡，腰部酸困，手心發熱，舌邊尖紅，苔薄白，脈細數。中醫辨證屬：葡萄疫合并水腫，病癥日久，熱毒侵襲，傷陰動血，皮膚斑疹；腎陰虧虛，精微物質失于固澀；治法：滋陰清熱，涼血固澀。方用知柏地黃湯合過敏煎、二至丸二仙丹加減；知母10 g，黃柏10 g，生地12 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，白花蛇舌草15 g，芡實20 g，生龍骨20 g，金櫻子20 g，銀柴胡10 g，蟬蛻10 g，防風10 g，烏梅10 g。中藥口服7劑，日1劑，分早晚溫服。二診：查尿常規提示：蛋白（-）；潛血（++）24小時尿蛋白定量093 g/24h顏面部浮腫及雙下肢紫斑已消退，潮熱，盜汗癥狀較前有明顯改善，乏力，身困，舌淡紅，苔黃厚；辨證屬氣陰虧虛，兼有濕熱；方中去知母、防風、芡實加黃芪30 g，太子參10 g，薏苡仁20 g；。三診：堅持服用復診方1個月后，查尿常規提示：蛋白（-），潛血（+-）；24小時尿蛋白定量057 g/24h，患者自述乏力，身困癥狀較前有明顯改善，水腫，紫斑已經消失，效不更方，加用活血藥物丹參20 g，水蛭6 g；四診：患者查尿常規及24小時尿蛋白定量均正常，加用中成藥口服；總共服藥80余劑，隨訪至今，未見復發，正常工作。

參考文獻：

[1]王海燕，腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2008：1379-1382

（收稿日期：2014-07-07）