淺談養陰法在溫病各階段中的運用

徐由立

摘要：溫病是由外感溫邪引起的，以發熱為主證，具有熱象明顯，易化燥傷陰等特點的一類急性外感疾病。養陰生津法是溫病治療中重要而又富有特色的一種方法，貫穿于溫病治療的始末，本文從文獻的角度總結養陰生津之法在溫病衛氣營血以及溫病后期不同階段的具體運用及意義。

關鍵詞：溫病；養陰生津；治法

中圖分類號：R22文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）10-0108-03

溫病是感受溫邪引起的以發熱為主癥，多具有熱像偏重，易化燥傷陰為特點的一類急性外感熱病的總稱[1]。溫病最易傷陰，如王孟英所說：“溫為陽邪…最善發泄，陽盛必傷陰”，吳鞠通所言“溫熱陽邪也，陽盛則傷人之陰也”、“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所流戀，必脫而死也…”[11]。針對這一病機特點，溫病大師葉天士曾諄諄告誡：“留得一分陰液，便有一分生機”，可見溫病宜時刻顧其津液，以護液為急。本文從衛、氣、營、血及溫病后期不同階段來具體闡述養陰法在溫病治療中的意義及其具體運用。

1溫病“養陰法”的歷史淵源

早在《內經》就有運用益氣養陰法治療溫熱病的記載。《靈樞·熱病》提出“實其陰以補其不足”，提示了溫熱病的正氣損傷以陰液為主，從而養陰是補助正氣的主要方面。漢代《傷寒論》中除有豬膚湯之類滋陰潤燥方外，在白虎湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯等方中，也配合使用了養陰生津的藥物[2]。至晉唐時期，益氣養陰法在外感溫熱病的運用中更趨廣泛。如《千金要方》記載孫思邈治療熱病傷陰，首用大量甘寒藥物養陰生津，如地黃煎，在運用解表、攻下等法時，亦配合滋陰藥物，如葳蕤湯中用葳蕤，白薇，生地黃湯用生地黃汁、人參，從而開滋陰解表、養陰攻下之先河[3]。宋金元時期，朱丹溪提出“陽有余陰不足”的觀點，治療以滋陰降火為主，多用人參、白術再加一些滋陰的藥物[4]。到明清時期，溫熱學派崛起，對外感溫熱病中陰液耗損和養陰生津法的認識有了重大突破。如吳又可《瘟疫論》中不僅有養陰祛邪的攻補兼施之劑，還將養陰生津法作為溫病后期的主要治法。葉天士《溫熱論》將溫病陰傷分為胃陰虧虛和腎陰虧虛兩類，同時論述了甘寒救胃津和咸寒救腎液的治療大法[5]。并在《臨證指南醫案》中為后人留下了治療溫熱病運用生津養陰的范例，如益胃湯、加減復脈湯。其后，柳寶詒在《溫熱逢源》又對伏溫提出了“養陰托邪”的治療大法[6]。這樣，溫病治療中養陰生津的運用在理論和實踐上都漸臻完備。

2養陰法在溫病各個階段的應用

21邪在衛分溫邪上受，首先犯肺，由于肺主氣屬衛，因此疾病初起即見肺衛表證：發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅赤，脈浮數。由于病位尚淺，沒有深而入里，并且熱邪未盛，僅是輕微傷津，在臨床上只有口渴的表現，所傷之陰多為肺陰，雖津液尚屬輕傷，但此時若養陰護津，不僅可助肺臟功能之平調，亦可助透邪外出，較之單用辛涼解表法，頗有事半功倍之效，方選銀翹散、桑菊飲。兩方中均用性味甘寒之蘆根，既能清透肺衛實熱，又能生津止渴，以預護其虛，顧護人體陰液。正如《內經》所言：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”。邪在衛分，解表宜乎辛涼，切忌辛溫。然汗為津液所化，素體陰虛之人，辛溫不可用，即是純用辛涼，仍未能盡善盡美，必須同時護其陰、生其津，以滋養其作汗之源[7]。否則強行發汗，將加速陰液的枯竭，故宜配合滋陰之品于辛涼解表劑中。即實其陰以補其不足，通過生津養液，補充人體陰液的消耗。臨床上常用北沙參、南沙參、百合、生地、麥門冬、天門冬、蘆根、玄參、天花粉、玉竹與淡豆豉、薄荷配伍養陰透邪，透風于熱外。

22邪在氣分溫邪在表不解則進一步傳入氣分，這時是邪正交爭最激烈的階段，也是病情轉歸的重要時刻。此時里熱熏蒸，外灼肌腠，內熾臟腑，津傷較重，所傷多為中焦胃中之津，常會出現大汗、大渴、大熱、脈洪大、尿少、尿赤等一系列里熱熾盛，蒸迫津液的癥候。“欲撤其熱，必祛其邪”，治療上當急投辛涼重劑白虎湯，直折熱勢，清熱即是保津[8]。臨床運用時，可在白虎湯的基礎上酌加玄參、麥冬、石斛、蘆根、天花粉等甘寒之品，不但增強退熱之功，還能使汗出有源。若氣分熱盛，氣陰兩傷，在四大癥的基礎上又兼見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，則在白虎湯的基礎上加一味人參，即白虎加人參湯，既清熱，又補氣生津。此法與衛分證養陰透邪之法如出一轍[9]。如不注意保津護陰，陰虛陽更旺，熱勢得助，疾病向更深處發展，邪毒更盛，熱邪從陽化燥，熱與燥屎搏結，腸中津液耗極，出現熱、痞、滿、燥、實、堅，惡熱，舌苔老黃，脈沉實有力，甚至出現神昏譫語、痙證、發狂諸癥，此時應速予苦寒攻下，急存津液，因勢利導，引邪下行，代表方為三承氣湯，既祛除了傷津耗液的燥屎，又祛除了邪熱，給邪以下行的出路，此乃為“釜底抽薪”、“急下存陰”的思想[10]。若陽明燥熱太甚，出現“無水行舟”之便秘，則在承氣湯的基礎上加用玄參、麥冬、生地生津補液，驅燥屎外出，如《內經》所言“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”代表方為增液承氣湯。若兼見神倦少氣、唇裂舌焦之氣陰不足之癥，則選用滋陰扶正、兼以攻下之新加黃龍湯，重用生地、玄參、麥冬、海參滋陰增液。

23邪在營分邪在氣分失治、誤治則深入營血，劫灼營陰，此為疾病的危重階段，其陰傷程度也更為嚴重，不僅津液損傷，而且劫灼營陰，出現身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳等癥。其熱傳營，舌色必絳，舌絳而干，法當渴，然口干而不甚渴飲，此乃熱勢上蒸營陰之故。治以清熱涼營解毒，并配合甘寒生津益陰之品，亦可佐加透營轉氣之金銀花、連翹、天花粉、竹葉，使之向氣分證轉化，以達到清退營熱的目的。故葉天士說：“乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解。”其代表方就是清營湯[11]。用生地、麥冬、玄參收養陰之效，并酌情配合知母、石斛、蘆根等生津之品。對于臟腑損害，溫病熱入營血首要是肺胃津傷，而尤以胃陰耗傷為著，如“舌絳而光亮，胃陰亡也，需急用甘涼濡潤之品”。若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕者如梨皮、蔗漿之類。對胃陰諸證表現，其治療不可因熱入營血而執拗，宜清營涼血泄熱，當忌苦寒，急投重劑甘涼濡潤之品以救其胃陰。endprint

24邪在血分邪熱深入到血分，則引起以血熱亢盛、動血耗血，瘀熱內阻為主要病理變化的一類癥候，如葉天士《溫熱論》“入血就恐耗血動血”，此期病變已屬極期，邪少虛多，形體或臟腑發生器質性損傷，每伴有昏、痙、厥、脫之變[12]，癥狀可見身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質紅絳。此為溫熱邪氣深入陰分，損傷人體陰液的深重階段，治宜涼血散血，救陰增液，急以生脈散益氣斂陰，若救不及時或救不得法，則多有亡陰、亡陽之危。此外，血熱蒸耗津液，血中津液虧乏，脈道失去濡潤，血液黏稠，而致瘀血內停或出血傾向，且陰液耗傷，臟腑組織失于滋養，臟腑行氣血之功能受損，血脈不暢，影響陰血、津液的布散，亦加重陰血的虧虛，此即“瘀血不去，新血不生”。運用養陰生津法除了生津養液，滋補因邪熱亢盛而消耗的陰液外，也能增水行血，充養脈絡，暢利血行；亦可通過滋養臟腑組織以恢復各臟腑功能，發揮其行氣活血的作用，以通利血脈、調節血行，達到養陰祛瘀除熱之用[13]。體現“養陰托邪”之功，亦即養陰以助透邪，藥用生地、丹皮、赤芍等。

25溫病后期溫病后期，邪熱已退，以陰液耗傷為主要病理表現，且陰液的耗損程度與疾病的發展及預后密切相關，當以救陰為當務之急。其主證為：身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑，手指但覺蠕動，“熱深厥甚，脈細促，心中儋儋大動”等。在治療上一般可以分為甘寒養陰和咸寒養陰2類[11]。若熱退而肺胃陰傷時運用甘寒濡潤之品或酸甘斂津之品，濡養胃津，如沙參麥冬湯甘寒救其津液；若陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，容易引起肝腎陰虛，需急予大劑咸寒滋腎補陰之品救補欲竭之真陰，如《溫熱論》中云：“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、熟地黃、天門冬等救之，緩則恐涸極而無救也[14]。”對于腎陰大傷而致的陰竭陽脫，吳鞠通曾提出“耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”，陰陽互根，陰傷甚必致陽氣外脫，此時補陰就有斂陽救脫之功，亦即“陰復則陽留”之意。治療上，吳瑭認為“以滋陰為品，為退熱之用”咸寒之品滋陰潛陽，以助息風之力，代表方如三甲復脈湯[15]。

3小結

綜上所述，養陰生津法是溫病治療中重要而又富有特色的一種方法，貫穿于溫病治療的始末[16]，其具體作用除補充人體陰液的消耗以生津養液外，可通過調和陰陽“補不足之水以制過盛之火”。吳鞠通言“陽盛則陰衰”，瀉陽則陰安其位。還可通過益陰以助正氣透邪，即“養陰托邪”，又可“增水行舟”養陰以潤下；亦可通過補陰以斂陽救脫。陰液在溫病發生發展中處于十分重要的地位，故有“存得一分津液，便有一分生機”的諄諄教誨。但在滋陰的同時又不可忽視陽氣之盛衰，陰傷又有陽衰者當兼顧其陽氣，又要防止養陰太過而滋膩更傷陽氣[17]。正如吳鞠通所說：“至調理大要，溫病后以養陰為主，…兼有陽氣素虛之體質，熱病一退，即露陽虧，又不可固執養陰之說而滅其陽火”，因此臨證時應靈活變通，濕邪為病或素體痰濕內盛之人要權衡輕重，斟酌用量，靈活配伍。在溫病的治療過程中使得陰津得潤，而不化生痰濕，陰液得保，而不閉門留邪。

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