不同劑量沐舒坦對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰液中炎性細胞因子的影響

張亞男，張偉兵，田曉彥，張 慧，趙春雨，李 響，劉長萍

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院，哈爾濱150001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD慢性炎癥的急性加重，是指在該疾病過程中，短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀［1］。其發病機制尚不完全清楚。近年研究表明，炎性細胞因子(如 IL-6、IL-8、TNF-α 等)參與 COPD 的進展，且可作為 COPD 急性加重的指標［2，3］。這些細胞因子可引起破壞肺實質的中性粒細胞積聚和脫顆粒以及蛋白水解酶的釋放，并互相激活，放大炎性損傷，加重肺實質的破壞［4］。因此，積極控制氣道炎癥是治療AECOPD的關鍵。沐舒坦即鹽酸氨溴索，是一種新型的呼吸道祛痰藥，不僅具有祛痰、肺保護、抗氧化等作用，還具有抑制炎性細胞因子的作用，且呈劑量依賴性。但目前其治療老年AECOPD患者的最佳劑量尚未明確。2011年12月～2013年6月，我們觀察了3種劑量沐舒坦對老年AECOPD患者痰液中細胞因子(IL-6、IL-8、TNF-α)的影響，旨在尋找其最佳治療效果的最小劑量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院住院的老年AECOPD患者194例。均符合2011年GOLD的修訂版中關于COPD的診斷標準，分期為急性加重期。并排除:①AECOPD合并呼吸衰竭需使用呼吸機者;②急性上呼吸道感染或支氣管哮喘、肺腫瘤、甲亢、自身免疫性疾病及其他可導致氣流受限的支氣管肺疾病者;③有嚴重心腦血管、腎、肝、血液等疾病者;④近期曾應用與本實驗相關的藥物者;⑤年齡＜65歲。隨機將患者分成A、B、C、D組。其中，A組46例，男33例、女13例，年齡 65～92(77.20±8.27)歲，病程20～40(30.12±3.62)年;B 組50例，男30例、女20 例，年齡65～90(76.60 ±9.68)歲，病程20～43(29.30±3.44)年;C 組 48例，男 40例、女 8例，年齡 66～89(77.36±9.13)歲，病程 22～39(29.69±4.53)年;D 組50例，男35例、女15例，年齡67～89(76.95±8.09)歲，病程21～38(28.27±2.64)年。各組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后給予抗感染、止咳、平喘、解痙、免疫調節等常規治療。A、B、C組分別給予沐舒坦30、90、330 mg/次，用氯化鈉注射液100 mL或葡萄糖注射液100 mL稀釋，每日3次，連續靜脈輸注7 d;D組給予若通4 mg/次，每日3次，連續靜脈輸注7 d。

1.2.2 IL-6、IL-8、TNF-α 檢測 所有患者入院第1、4、7 天行痰誘導和處理。參照 Pinto-Plata 等［5，6］的方案，誘導痰前10 min讓所有患者用清水漱口，吸入200 μg沙丁胺醇。15 min后，霧化吸入5 min 3%的氯化鈉注射液。在患者留取深咳痰之前，囑患者用雙氧水漱口，清干鼻涕后，深咳痰液，此后每3 min深咳1次，最多不超過10 min，收集的痰液不少于1 mL且不含有唾液。即刻取1 mL或0.5 mL無唾液成分的痰液放入離心管中，加磷酸鹽緩沖液3～5倍稀釋，用力振蕩2～3 min，再渦旋振蕩1～2 min，使其均勻，4℃ 3 500 r/min離心20～30 min，留取上清液于-70℃凍存待測。另取1 mL或0.5 mL痰液，用含1%二硫蘇糖醇的2 mL罕氏平衡鹽溶液(HBSS)溶解，在室溫下輕輕振蕩均勻，再用HBSS稀釋，輕輕振蕩后，1 000 r/min離心10 min。取上清液保存在-80℃的環境中，同時沉淀物用作細胞學分析。合格細胞的標準為上皮細胞＜20%，細胞存活率＞40%。用HBSS沖洗細胞沉淀物成細胞懸液，倍比稀釋后在細胞計數器上行總細胞計數，再留取少量細胞懸液制涂片，吉姆薩染色，行細胞分類檢查。采用芬蘭生產MK3多功能酶聯免疫檢測儀、ELISA法檢測上清液中 IL-6、IL-8、TNF-α水平，使用武漢貝茵萊生物科技有限公司所提供的試劑盒。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS19.0統計軟件，計量資料以±s表示，結果比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時間痰液中 IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較 見表1。

表1 各組不同時間痰液中IL-6、IL-8、TNF-α水平比較(ng/L，±s)

表1 各組不同時間痰液中IL-6、IL-8、TNF-α水平比較(ng/L，±s)

注:與同組入院第1天比較，*P＜0.05;與 A、B、D組同期比較，#P ＜0.05

組別 n IL-6 IL-8 TNF-α A組0.67 ±0.16 100.26 ±20.66 70.39 ±16.01 46入院第1 天 1.01 ±0.23 128.68 ±36.08 95.29 ±25.16入院第4 天 1.03 ±0.20 127.46 ±37.03 95.47 ±25.34入院第7 天 0.68 ±0.16 100.43 ±21.01 71.32 ±16.07 B組 50入院第1 天 0.99 ±0.26 129.94 ±35.61 96.23 ±24.22入院第4 天 1.06 ±0.20 129.85 ±36.01 95.78 ±25.86入院第7 天 0.67 ±0.17 99.85 ±22.14 70.06 ±16.13 C組 48入院第1 天 1.02 ±0.24 129.27 ±35.25 95.68 ±24.37入院第4 天 0.45 ±0.15*# 63.46 ±11.56*# 42.25 ±13.92*#入院第7 天 0.49 ±0.10*# 64.52 ±10.72*# 42.24 ±13.94*#D組 50入院第1 天 0.98 ±0.28 126.75 ±38.51 95.78 ±25.23入院第4 天 0.94 ±0.33 127.16 ±37.03 95.38 ±25.76入院第7天

2.2 各組不良反應情況 四組均未出現明顯不良反應。

3 討論

COPD是一種慢性呼吸系統疾病，由于其緩慢進行性發展，可嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，目前已成為世界上第五位死亡原因，且其病死率仍在上升［2］。AECOPD是COPD慢性炎癥急性加重期，患者在短期內咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀;亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現運動耐力下降、發熱和(或)胸部影像異常時，可能為COPD加重的征兆。而老年AECOPD患者因機體抵抗力降低，病情反復發作，氣道分泌物進一步增多，且纖毛運動功能差，痰液積聚不易咳出，極易并發細菌定植和生長。故患者機體可存在明顯的全身炎癥反應。Celli等［7］研究表明，參與全身炎癥反應的重要細胞因子(如IL-6)與COPD患者肺功能的下降密切相關，可用來預測COPD的嚴重程度。Agustí等［8］的研究也得出相同結論。此外，IL-8 和TNF-α也是反映氣道炎癥水平的敏感性指標。IL-8能通過趨化中性粒細胞等炎性細胞，并與中性粒細胞、T細胞、單核細胞等靶細胞上的特異受體結合，通過激活Fas/FasL系統及核轉錄因子NF-κB，從而釋放更多的炎性因子，能夠加重氣道局部炎癥［9］。TNF-α具有多種前炎性介質的功能，促進炎性細胞趨化和活化，刺激IL-8的產生，激發炎癥連鎖反應。在這些刺激因素作用下，巨噬細胞分泌TNF-α增加，進而破壞氣道結構，誘發氣道炎癥。另外，TNF-α誘導細胞間黏附分子(ICAM-1)的合成及白細胞表面黏附分子VIA-4、MAC-4表達上調，上述產生的黏附分子與內皮細胞上相應的黏附分子相互作用，與白細胞快速黏附，到達炎癥部位參與炎性反應［10］。因此，降低IL-6、IL-8、TNF-α 在 AECOPD 患者氣道的表達，可降低氣道炎癥及其對肺部的損傷。

沐舒坦即鹽酸氨溴索，是一種新型的黏液溶解劑。有研究發現，沐舒坦具有抑制小鼠肺部炎性細胞因子的作用［11］。其治療呼吸系統疾病的主要機制［12，13］如下:①刺激肺泡Ⅱ型細胞合成，促進肺泡表面活性物質生成，使氣道黏膜分泌功能恢復正常、降低分泌物的漿液/黏液比值，減少氣道壁上的黏痰，起到化痰作用并有利于痰液的排出，促進炎癥的吸收;②在機體內達到一定的血藥濃度后，與抗生素聯合具有協同作用，提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，減少抗生素的作用時間及劑量;③促進再生的纖毛上皮合成及其功能的恢復，加速纖毛運動，且與肺組織親和力高，有效防止外界有害因素對氣道的損傷;④增強肺組織自身氧化防御作用，控制炎性介質及超氧化物的釋放，進而減輕肺損傷。

本研究結果顯示，A、B、D組入院第4天痰液中IL-6、IL-8、TNF-α水平較入院第1天無明顯改善，入院第7天較入院第1、4天均有所下降，考慮與應用沐舒坦的同時聯用抗生素、解痙、化痰、調節免疫等治療使氣道炎癥減輕有關;C組入院第4天痰液中IL-6、IL-8、TNF-α水平較入院第1天明顯下降，且低于其他三組第7天檢測結果，考慮為大劑量沐舒坦產生抗炎作用，協同抗生素加強抗炎，使氣道炎性細胞因子迅速下降;入院第4天較入院第7天無明顯變化，可能為COPD患者長期伴有氣道慢性炎癥、肺功能欠佳，且老年患者機體反應能力弱，咳嗽、排痰能力受限，氣道炎癥消退慢，氣道炎癥在迅速減輕后保持低炎癥狀態。故對老年AECOPD患者選擇短期大劑量沐舒坦(990 mg/d)是安全且有效的，在達到一定血藥濃度后，能明顯抑制氣道炎性細胞因子水平。

綜上所述，短期大劑量應用沐舒坦能顯著降低老年AECOPD患者痰液中 IL-6、IL-8、TNF-α水平，起到良好的抗炎作用，且呈現劑量依賴性。

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