妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦胎兒血流參數(shù)的變化及意義

劉玉翠

(藁城市人民醫(yī)院，河北藁城052160)

妊娠高血壓綜合征是一種嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒健康的常見(jiàn)產(chǎn)科疾病。對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)，其最主要的影響是導(dǎo)致胎盤(pán)缺血、缺氧改變，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取受到影響，引起宮內(nèi)生長(zhǎng)受限［1，2］。有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒—胎盤(pán)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可以通過(guò)測(cè)量胎兒臍動(dòng)脈(UA)來(lái)反映，胎兒腦循環(huán)情況可通過(guò)測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)來(lái)反映，而腎動(dòng)脈(RA)是血流灌注最豐富的器官之一，與胎兒血液循環(huán)密切相關(guān)。因此，理論上可以通過(guò)監(jiān)測(cè)胎兒UA、MCA、RA的血流變化來(lái)評(píng)估胎兒是否存在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限［3，4］。為此，2010 年10 月～2013 年10 月，我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的妊娠高血壓綜合征孕婦92例。妊娠高血壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠20周以后，孕婦出現(xiàn)高血壓、水腫和(或)蛋白尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷及抽搐;妊娠20周后孕婦血壓超過(guò)130/90 mmHg，或較孕前血壓升高超過(guò)30/15 mmHg，并且伴有水腫及蛋白尿。并排除原發(fā)性高血壓病、腎病綜合征。所有孕婦行超聲檢查，根據(jù)是否伴有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，分為妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限組42例(A組)、妊娠高血壓綜合征無(wú)合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限組50例(B組)。其中，A組年齡 21～40(29.1±5.3)歲;孕周37～40(39.1±0.5)周，初產(chǎn)婦29例、經(jīng)產(chǎn)婦13例，妊娠高血壓綜合征分級(jí)［5］:輕度13例、中度23例、重度6例;B組年齡20～41(29.6±5.6)歲，孕周37～40(38.6±0.4)周，初產(chǎn)婦31 例、經(jīng)產(chǎn)婦19 例，妊娠高血壓綜合征分級(jí):輕度16例、中度26例、重度8例。同期選擇正常孕婦40例作為對(duì)照組(C組)，年齡23～41(28.6±4.5)歲，孕周 37～40(39.5 ±0.4)周，初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦14例。三組年齡、孕周、產(chǎn)次具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià) 采用GE VividⅢ型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查時(shí)，孕婦取平臥位，對(duì)胎兒、胎盤(pán)等常規(guī)探查后評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)。

1.2.2 胎兒血流參數(shù)檢查 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 MHz。先用彩色血流實(shí)時(shí)定位，然后脈沖式多普勒取樣，聲束與血流方向控制在20°以?xún)?nèi)，取樣容積小于2 mm，盡量在無(wú)胎動(dòng)或無(wú)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量胎兒血流，獲得穩(wěn)定的頻譜波形5個(gè)以上。各血管取樣方法:①UA:將胎盤(pán)臍帶附著位置確定后，距臍帶蒂部2 cm處作為選擇點(diǎn);②MCA:在將胎兒雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行測(cè)量，向顱底移動(dòng)探頭，在蝶骨大翼附近前中顱窩左右，可見(jiàn)MCA約呈s型，取M1段處;③RA:顯示腎臟長(zhǎng)軸和腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸、清晰顯示腎門(mén)結(jié)構(gòu)。測(cè)量各動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較見(jiàn)表1。

表1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較(±s)

表1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較(±s)

注:與C組同指標(biāo)比較，#P＜0.05;與B組同指標(biāo)比較，*P＜0.05

組別 n S/D RI PI A組42 UA 3.25 ±0.41#* 0.69 ±0.16#* 1.81 ±0.18#*MCA 3.52 ±0.51#* 0.56 ±0.14#* 1.42 ±0.18#*RA 5.23 ±0.31#* 0.96 ±0.16#* 2.34 ±0.24#*B組 50 UA 2.34 ±0.36 0.52 ±0.13 1.32 ±0.09#MCA 3.83 ±0.62# 0.71 ±0.19 1.69 ±0.21 RA 4.32 ±0.24 0.81 ±0.12 1.83 ±0.19 C組 40 UA 2.22 ±0.31 0.50 ±0.09 1.21 ±0.07 MCA 3.98 ±0.66 0.74 ±0.21 1.71 ±0.23 RA 4.26 ±0.21 0.80 ±0.10 1.81 ±0.17

2.2 不同Apgar評(píng)分新生兒血流參數(shù)比較 A、B組新生兒出生后根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征行Apgar評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為≤7分(圍生兒窘迫)組、＞7分組(正常新生兒)。兩組 UA、MCA、RA 中 S/D、RI、PI比較見(jiàn)表2。

表2 不同Apgar評(píng)分新生兒UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比較(± s)

表2 不同Apgar評(píng)分新生兒UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比較(± s)

注:與Apgar評(píng)分＞7分組同指標(biāo)比較，*P＜0.05

組別 n S/D RI PI≤7分組42 UA 3.91 ±0.45* 0.73 ±0.15* 1.92 ±0.19*MCA 3.46 ±0.47* 0.51 ±0.13* 1.39 ±0.15*RA 5.38 ±0.33* 1.06 ±0.14* 2.53 ±0.27*＞7分組 50 UA 3.24 ±0.31 0.60 ±0.11 1.76 ±0.11 MCA 3.62 ±0.53 0.60 ±0.15 1.45 ±0.19 RA 5.14 ±0.21 0.91 ±0.12 2.16 ±0.18

3 討論

妊娠高血壓綜合癥的基本病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，重癥患者可有血液濃縮、血容量減少，因而子宮胎盤(pán)血流灌注減少，胎盤(pán)絨毛發(fā)生退行性變，胎盤(pán)中多數(shù)酶活性顯著下降，糖原的酵解酶活性減少，葡萄糖利用率降低，胎兒對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)的攝取受到嚴(yán)重影響，因而宮內(nèi)胎兒發(fā)育出現(xiàn)緩慢或停滯，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。隨著妊娠高血壓綜合征病情發(fā)展，血容量進(jìn)一步下降，加重了胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率為20%～30%［7］，如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，圍產(chǎn)兒病死率可明顯提高。因此，早期監(jiān)測(cè)和治療胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限可明顯提高圍產(chǎn)兒存活率。

胎盤(pán)功能是產(chǎn)科重要的臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其對(duì)于圍產(chǎn)兒預(yù)后有重要意義。UA是胎兒和胎盤(pán)連接的血管通道，胎兒主要通過(guò)臍動(dòng)脈獲取營(yíng)養(yǎng)和氧，故UA情況可以間接反映胎盤(pán)功能，從而反映母體、胎兒的狀態(tài)。Mu等［8］研究發(fā)現(xiàn)，單UA胎兒胎盤(pán)質(zhì)量比正常胎兒明顯減輕，易致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和流產(chǎn)、早產(chǎn)等。MCA是供應(yīng)大腦半球血液最多的分支，是頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支，胎兒顱腦循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化可通過(guò)MCA反映［9］。妊娠高血壓綜合征隨著病情的加重，孕婦血管發(fā)生痙攣，管腔不斷狹窄，出現(xiàn)胎兒—胎盤(pán)循環(huán)障礙，逐漸加重了胎兒宮內(nèi)缺氧缺血。當(dāng)胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少時(shí)，胎兒為減少代謝需要，第一反應(yīng)就是減慢生長(zhǎng)速度，這個(gè)過(guò)程中腦血流代償性增加。為使重要器官的血液供應(yīng)得到保證，胎兒MCA血流阻力指標(biāo)降低、使血流量增加，從而進(jìn)一步保證腦的血液供應(yīng)［10］。國(guó)內(nèi)有研究顯示，當(dāng)胎兒 MCA 血流 S/D ＜3.2、PI＜1.3、RI＜0.5時(shí)可提示胎兒宮內(nèi)窘迫［11］。腎臟是胎兒血流灌注中一個(gè)重要的器官，腎動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，可以間接反映胎兒身體下半部分血管血流。當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，為保護(hù)心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，就會(huì)相應(yīng)減少RA的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。而胎兒RA對(duì)缺氧相當(dāng)敏感，RA血流的輕微變化，其血流參數(shù)會(huì)產(chǎn)生較明顯變化，并導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫［12，13］。

本研究結(jié)果顯示，A組胎兒UA、MCA、RA的S/D、RI、PI明顯高于 B、C 組胎兒，而 B、C 組胎兒比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明妊娠高血壓綜合征可影響胎兒UA、MCA、RA 的血流參數(shù)，全面分析 UA、MCA、RA中S/D、RI、PI參數(shù)可以評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。此外，妊娠高血壓綜合征孕婦Apgar評(píng)分≤7分新生兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI與 ＞7 分新生兒比較差異顯著，說(shuō)明胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限程度與胎兒UA、MCA、RA的血流參數(shù)有關(guān)。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦胎兒UA、MCA、RA的血流參數(shù)已存在明顯變化，全面分析其變化可以提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，并反映病情程度。

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