胃癌術后電動洗胃機洗胃病人護理風險評估及對策

劉紅梅，薛麗麗

胃癌病人在手術后3個月～12個月要進行常規的胃鏡復查。由于胃癌手術常發生殘胃功能性排空障礙［1］，造成胃鏡檢查失敗，洗胃成了檢查前的手段。對于這類病人電動洗胃機常規洗胃法的風險非常大，胃癌手術后殘胃情況（一般手術切除范圍＞70%）［2］、手術吻合口情況、有無并發癥以及病人的狀況等，這些潛在性危險因素影響常規洗胃法洗胃。為此，我科在操作前充分評估操作可行性和存在的風險，改進留置胃管方法并采取個體化洗胃方案，有效減少了不良事件發生，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年11月—2012年4月我科收治的胃癌術后復查給予電動洗胃機洗胃病人124例。納入標準：①洗胃目的明確，是為了胃癌術后復查或復查胃鏡失敗需要洗胃者；②明確知曉有關胃部手術情況，如胃癌的病型、病程、手術方式等；③病史：健康無患病史或伴有高血壓（服藥，血壓基本控制在正常范圍內）、心臟病史（有用藥史，近期心電圖報告大致正常）；④手術后是否出現胃排空延遲非機械性梗阻癥狀；⑤術后復查時間為3個月～6個月。排除標準：①洗胃目的為中毒急救或者為明確診斷單純行胃鏡檢查者；②已明確診斷，但未曾做胃部手術者；③病情已多發轉移并發梗阻，將洗胃作為治療手段者；④病人無認知能力／溝通能力，精神過度緊張，不能耐受者或不合作者。按照洗胃預約序號分為對照組62例和觀察組62例，對照組采用常規洗胃法，觀察組采用個體化洗胃法。觀察組：男46例，女16例；年齡33歲～72歲（55．7歲±12．3歲）；胃竇癌25例，胃體癌15例，胃底癌16例，食道下段癌6例；遠端食管－胃吻合術8例，胃十二指腸吻合術37例，胃空腸吻合術17例，手術后出現胃排空延遲非機械性梗阻癥狀者47例；高血壓病史15例，心臟病史1例。對照組：男41例，女21例；年齡36歲～73歲（51．5歲±14．1歲）；胃竇癌19例，胃體癌20例，胃底癌18例，食道下段癌5例；遠端食管－胃吻合術6例，胃十二指腸吻合術35例，胃空腸吻合術21例，手術后出現胃排空延遲非機械性梗阻癥狀者40例；高血壓病史9例，心臟病史4例。兩組病人年齡、病史、手術方式、伴隨癥狀、復查時間等比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 洗胃護理風險評估

1．2．1．1 實行洗胃預約制 行胃鏡檢查前1d需要來我科預約，按照預約序號安排洗胃時間，并詳細告知洗胃相關注意事項。①病人需攜帶其主管醫師開具的“電動洗胃機洗胃”醫囑的門診病歷及胃鏡預約檢查申請單前來做相關的登記和預約手續；②接診護士詳細詢問病人及家屬有關情況：病人的患病史，胃鏡檢查的目的，有無胃部手術史等；③告知洗胃前的注意事項：前1d午餐應進食易消化吸收的食物，避免肉類、蛋黃、粗纖維、殘渣多等難消化的食物，晚餐需19：00前進食不含固形食物的流質飲食，晚餐后禁食，24：00后禁水，洗胃當日早晨空腹，按照預約時間來診洗胃。

1．2．1．2 掌握病人手術情況 ①手術方式：包括遠端食管－胃吻合術、胃十二指腸吻合術和胃空腸吻合術；②胃癌手術切除胃部大小（一般手術切除范圍＞70%）［2］，切口位置，吻合口狀況，術后胃部生理、解剖、形態改變，殘胃體的大小、容積，食管下段癌術后殘余食管長度的改變，腹腔內的位置改變等情況；③手術吻合口的生長修復情況，有無并發幽門梗阻，是否出現胃排空延遲非機械性梗阻癥狀，術后復查時間等；④病人目前的自身狀況、每日飲食次數和量、對洗胃的認知程度、耐受程度、心理狀態等。

1．2．1．3 護士方面 對洗胃操作認識度不充分，操作沒有嚴格按照流程執行，沒有針對個體的洗胃方案，學習洗胃新知識不夠，經驗不豐富。

1．2．2 洗胃護理對策 ①制定完善的電動洗胃機個體化洗胃護理流程；②提高護士實施該操作的風險認知度和警惕性，加強新知識、新方法的學習；③主動與主管醫師溝通，查閱病人的相關病歷資料，充分評估病人情況；④充分地與病人及家屬談話，取得同意并簽署洗胃操作知情同意書；⑤制定個體化的洗胃方法：改進了留置胃管方法和洗胃操作術，結合電動洗胃機的特點，適當調整各洗胃參數；⑥洗胃中及時與病人良好溝通，加強監護，做好心理護理；⑦新老護士搭配完成插管操作，動作更輕柔嫻熟，避免插管造成不適；⑧密切觀察病人反應，做好相應的搶救準備；⑨洗胃后提供優質服務，靜臥30min，監測生命體征，恢復良好后送去檢查胃鏡。

1．2．3 洗胃方法 對照組實施電動洗胃機常規洗胃法，觀察組采用電動洗胃機個體化洗胃法。

1．2．3．1 對照組 ①胃管選擇：胃管為蘇州偉康醫療器械有限公司生產的麗潔牌一次性胃管，型號是24號一次性硅膠管，直徑4mm，有3個側孔。②置管法與洗胃方法：均按照《基礎護理學》護理學本科第2版電動洗胃機洗胃標準操作。

1．2．3．2 觀察組 ①胃管選擇：胃管與對照組為同一型號胃管，不同點是觀察組將胃管的側孔3孔手工增加至5孔，每個孔直徑擴大0．1cm，側孔位置交叉錯開排列，側孔間距約為1．0 cm，使得胃內容物引流更加通暢［3］，減少了胃管堵塞現象。②改進的置管方法：病人取坐位或者半坐臥位，選擇從鼻腔插管，插管前先將胃管頭端的前5cm放置在80℃以上的熱水中10 s，使得管頭變得較柔軟又不失韌度，便于通過鼻咽腔位置，減少對呼吸道黏膜的損傷；病人采取口含溫水5mL～8mL，當胃管插至咽喉部時，囑病人“咽”，隨著吞咽動作將胃管插入，有效提高一次插管成功率［4］，明顯減少惡心嘔吐，增加舒適感。③改進的洗胃法：連接洗胃機洗胃為留置胃管后協助病人采取左側臥位與平臥位，交替變換臥位；逐漸增加洗胃液量［5］，電動洗胃機先抽吸胃內容物，然后每次先注液200mL，洗大約10個循環后，每5個循環后停止機器（每“吸”“沖”1次為1個循環），按揉上腹部5s，再開機將液體量增加至300mL，洗10個～15個循環，再增加液體量（最大不超過500mL），洗胃總液體量為 9000 mL～ 10000mL，直至洗出液基本澄清無味為止。

1．2．3．3 洗胃相關參數 ①插管長度（據術后殘余食管及殘胃情況確定）：30cm～45cm，較常規胃管插入長度45cm～55 cm，縮短10cm～15cm，以達到幽門口內為界；②洗胃液：溫開水或者0．9%溫鹽水；③洗胃液體溫度：25℃～32℃；④洗胃壓力：0．04MPa。

1．2．4 評價標準

1．2．4．1 洗胃效果評價 有效為清除胃內容物，成功胃鏡檢查；無效為清除胃內容物不徹底，胃鏡檢查失敗。

1．2．4．2 洗胃時間 選用計時器，從留置好胃管與洗胃機連接緊密后，按動“吸”鍵作為計時開始，至洗出液基本澄清無味為止，停止洗胃為計時終止，這段時間為洗胃時間。

1．2．4．3 洗胃術不良反應發生率評價 兩組分別采取不同洗胃方法后，并發癥發生率的比較。并發癥包括：①嘔吐洗胃液，洗胃過程中口鼻內涌出洗胃液；②腹痛，洗胃過程中病人主訴上腹部脹痛、絞痛等不適；③洗出血性液，洗胃管及連接管內有可見血性液體；④吻合口瘺，病人出現腹部劇烈疼痛、休克及虛脫癥狀等。

1．2．5 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟包進行分析，兩組洗胃時間比較采用U檢驗，洗胃方法有效率和并發癥發生率用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組洗胃時間及效果比較

表2 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

相關資料顯示，我國的胃癌發生率居前3位，手術是優先選擇的治療手段，手術后剩余殘胃一般＜30%。胃癌手術后定期復查胃鏡是必要的診察方法。但有很多的胃癌術后病人存在胃排空延遲非機械性梗阻癥狀［1］，嚴重影響胃鏡檢查結果。目前，傳統的電動洗胃機常規洗胃法對于胃癌手術后的病人不太適用，從上述數據中可以看出對照組的并發癥發生率達16．13%，原因可能為：①由于手術原因導致留置胃管較困難，原本已脆弱的黏膜更易受損；②胃的結構位置變化，常規胃管留置長度顯然不合適，過長會造成管腔盤折，導致清洗不凈，甚至加重對吻合口的損傷，增加了操作風險；③洗胃方法固定，洗胃液量多、壓力大，而胃癌術后胃容量明顯縮小，還有吻合口因素使得腹痛等更易發生，給病人復查造成很大的痛苦。參照國內臨床洗胃法［5］的新進展，對此類病人客觀準確地做出風險評估，改進留置胃管方法并采取個體化洗胃方案后，觀察組的并發癥發生率為4．84%，說明采取的措施有效。①采取坐位留置胃管，選擇從鼻腔插入，準確計算胃管留置長度，以達到幽門口內為界，有效防止胃管插入過長而盤折在胃內；②插管時先對胃管做預處理，減少插管對病人術后殘余消化道以及吻合口造成損害，降低洗胃中惡心、嘔吐及出血的發生；③洗胃過程中因改進了胃管側孔，減少食物殘渣阻塞胃管，縮短了洗胃時間，很好地控制洗胃壓力和洗胃總量，減輕了洗胃液對局部胃黏膜的沖擊力和吸引力，減少了洗出血性液及腹痛的發生；④改進沖吸方法，洗胃液量逐漸增加；⑤配合交替變換臥位及腹部按摩手法［6，7］，有效地保證洗胃效果。本研究結果顯示，個體化洗胃方法雖然在洗胃的效果方面與常規洗胃法無明顯的差別，但是在洗胃并發癥發生率方面較常規洗胃法明顯降低，同時縮短了洗胃時間，降低了洗胃操作風險，在總體效應方面優點突出，有效避免了常規洗胃法的缺點。

我科對于這類特殊的（尤其是消化道癌癥手術后）經洗胃來達到檢查目的的病人，通過對護理中不安全因素的分析，使流程更加合理化，給予個體化護理評估，采取更適宜的護理對策，不僅提高優質護理服務水平，有效降低了洗胃風險，防止危險和差錯事故，減少了洗胃并發癥的發生，減輕了病人的經濟負擔，很好地保證這類病人安全、高效地進行復查工作。此外，胃癌病人多為中老年人，且術后耐受力較差，體質虛弱，可能間接影響洗胃操作。通過本研究增強了護理人員對個體的重視度，及時總結經驗，善于創新學習新方法，提高護理質量，為臨床護理提供理論依據和實踐經驗，更好地闡述以人為本的理念，適應現代護理發展需求。

［1］ 黃進堂，王黔．胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的臨床分析［J］．實用醫學雜志，2011（2）：340．

［2］ 路緒紅，路云翔．胃部分切除（PPG）對早期胃癌臨床療效的分析［J］．求醫問藥，2012，10（5）：547－548．

［3］ 鄭紅，劉軍紅，王浩．洗胃管側孔不同孔間距的洗胃效果研究［J］．中國實用護理雜志，2006，22（3）：11－12．

［4］ 何莉．插管洗胃技術的研究進展［J］．銅陵職業技術學院學報，2009（2）：43－44．

［5］ 龔海蓉．國內洗胃法的臨床進展［J］．齊魯護理雜志，2010，16（3）：44－46．

［6］ 馬香蕊，吳命坤，茹秀穎，等．綜合護理干預對藥物過量洗胃病人洗胃效果的影響［J］．護理研究，2012，26（6B）：1579－1580．

［7］ 李水莉，折光莉，劉慧．增大洗胃機壓力對洗胃效果的觀察［J］．臨床護理雜志，2010，9（2）：18－19．