重癥肌無力證候的聚類分析及因子分析研究

趙文光，趙 凱

重癥肌無力是一種影響神經肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，臨床特征為上眼瞼下垂、眼球轉動不靈活、復視、咀嚼無力、吞咽困難、甚至呼吸困難等。本病屬中醫“痿證”范疇，目前各醫家對本病的認識與理解還不完善及統一，對本病的中醫病機及證型等還存在一定的分歧：鄧鐵濤教授認為此病病機為脾胃虛損，五臟相關［1］；尚爾壽教授認為肝不主筋，罷極無本是主要病機［2］；蔣方建［3］總結李庚和教授的思想，認為脾腎虛損為主因；吳相春等［4］介紹吳以嶺教授的學術思想及經驗，認為奇經虧虛、真元頹廢是重癥肌無力發病之本。蔣方建［5］介紹李庚和教授的思想，認為證型可歸納為脾虛氣弱、氣陰兩虛、脾腎陽虛、血虛絡阻及元氣虛脫型；孟如認為有五類：中氣不足型、脾腎氣陰兩虛型、脾腎陽虛型、氣血虧虛型、氣虛血瘀阻絡型［6］。為深入探討重癥肌無力的臨床證候分布規律及四診信息，筆者采用聚類分析及因子分析的數據挖掘方法，對100例重癥肌無力病例的中醫臨床證候及四診信息進行研究。

1 資料與方法

1.1 對象與范圍 國內正式發表的期刊文獻，從《中國生物醫學文獻數據庫》（簡稱CBM）、《中國期刊網》（簡稱CNKI）、中文科技期刊數據庫（維普）進行檢索。

1.2 檢索策略 檢索范圍：全部期刊。檢索時間：1980年－2013年。選擇檢索關鍵詞：重癥肌無力，中醫，證候；檢索表達式：重癥肌無力 AND中醫，或重癥肌無力AND證候。

選中與中醫治療重癥肌無力經驗及驗案相關文獻90篇并獲取全文，所有入選醫案均是診斷明確、治療結果達到《中醫病證診斷療效標準》中有效或痊愈的病例。共選入重癥肌無力患者100例，其中男41例，女59例。

1.3 研究方法 由于缺乏統一的重癥肌無力國家或行業中醫辨證分型標準，本研究中醫辨證分型標準參考《中醫證候診斷治療學》、《實用中醫診斷學》、《中醫癥狀鑒別診斷學》、《實用中西醫結合診斷治療學》及相關文獻確定本病的規范癥狀描述以及制訂腎虛、肝虛、陰虛、陽虛、氣虛等證型的癥候作為中醫四診的觀察指標。從醫案中提取四診信息并將數據錄入Excel建立數據庫，數據分析在SPSS 19.0統計軟件上進行。

2 結 果

2.1 臨床癥狀頻數及頻率統計 由于四診癥狀中出現頻率小于5%以下的癥狀頻數過小，不具有一般代表性，故將其舍去，最后得到57個癥狀作為中醫四診的觀察指標，見表1。

從表1可以看出重癥肌無力病患者以虛癥指標居多，按出現頻率依次為眼瞼下垂、舌淡、肢體乏力、苔薄、納呆、復視、脈沉、神倦等。

2.2 聚類分析結果 采用系統聚類分析中的組間平均聯接方法，距離測量指標為平方歐氏距離，對100例患者個案進行聚類分析。有效聚類100例，聚六類：第一類別14例，第二類別21例，第三類別17例，第四類別9例，第五類別14例，第六類別25例；聚五類：第一類別14例，第二類別21例，第三類別26例，第四類別14例，第五類別25例；聚四類：第一類別14例，第二類別35例，第三類別26例，第四類別25例；聚三類：第一類別39例，第二類別35例，第三類別26例；聚二類：第一類別39例，第二類別61例。根據聚類結果病例分布及中醫相關理論分析，認為聚四類較為合適。

2.3 因子分析結果 通過對聚類分析結果的原始資料進行因子分析，進一步挖掘出對證候貢獻率較高的四診信息層次。在選取公因子個數時，以累計貢獻率大于85%和特征根大于1來確定。將公因子按照每個癥狀載荷值大于0.5進行提取，采用方差最大化正交旋轉，旋轉后各因子得到了更為直觀和合理的解釋。各類別公因子提取結果如下：

表1 主要癥狀頻數表

第一類別選取的公因子共10個：① 復視、眼球活動受限、舌淡紅嫩、有裂紋、苔黃、脈弱（15.709%）；② 有裂紋、脈弱（15.476%）；③ 眼瞼疲勞、肢體乏力、消瘦、面色萎黃、苔黃、少苔、脈滑（11.448%）；④失眠、頭暈、心煩、五心煩熱、口干（11.214%）；⑤ 視物模糊、構音不清、口干、脈沉（10.958%）；⑥ 眼瞼疲勞、腰膝酸軟、舌黯、苔薄、脈弦（9.171%）；⑦ 咀嚼無力、發熱、苔厚（8.505%）；⑧ 吞咽困難、構音不清、納呆、腰膝酸軟（5.984%）；⑨ 納呆、舌胖（5.476%）；⑩頭暈、脈弦（4.110%）。累計貢獻率98.050%。

第二類別選取的公因子共18個：① 心煩、胸悶、吞咽困難、呼吸困難、脈數（6.817%）；② 五心煩熱、尿黃、少苔、脈數（6.538%）；③ 汗出、苔黃白、脈滑（6.261%）；④ 頸軟無力、言語低嘶、尿頻、舌有裂紋（5.705%）；⑤ 視物模糊、舌淡暗（5.282%）；⑥ 頭暈、面色蒼白、脈弦（5.272%）；⑦ 畏寒肢冷、水腫、舌胖（5.021%）；⑧ 肢體乏力、舌嫩（4.840%）；⑨ 上瞼下垂、脈弱（4.670%）；⑩ 咀嚼無力、脈無力（4.539%）；? 眼球活動受限、舌有齒?。?.476%）；?五心煩熱、發熱、苔厚（4.238%）；? 飲水反嗆、氣短、尿頻（4.166%）；? 少氣懶言（4.105%）；? 納呆、腰膝酸軟、惡寒怕風（4.060%）；? 面色萎黃、口干（3.870%）；? 苔薄膩（3.777%）；? 復視、斜視（3.430%）。 累計貢獻率87.065%。

第三類別選取的公因子共16個：①上瞼下垂、肢體乏力、眼瞼疲勞、消瘦、苔厚膩（10.583%）；② 神倦、氣短、汗出、脈無力（7.082%）；③ 神倦、發熱、口干、舌胖（6.756%）；④ 眼球活動受限、呼吸困難、口干、脈滑（6.749%）；⑤ 斜視、咀嚼無力、構音不清、便溏、脈弱（6.374%）；⑥ 畏寒肢冷、惡寒怕風、心煩、脈沉（6.321%）；⑦ 飲水反嗆、吞咽困難、構音不清、腰膝酸軟（6.023%）；⑧ 復視、舌黯、舌有齒?。?.607%）；⑨ 舌淡、苔白（4.988%）；⑩ 尿頻（4.903%）；? 苔黃、脈滑（4.621%）；? 納呆、胸悶（4.375%）；? 少氣懶言、面色萎黃（4.315%）；? 頸軟無力、苔薄（4.240%）；? 失眠（4.233%）；? 脈緩（4.192%）。 累計貢獻率91.362%。

第四類別共提取15個因子：①視物模糊、腰膝酸軟、舌有齒印、脈沉弱（10.261%）；② 神倦、苔黃膩、脈緩（9.392%）；③ 構音不清、吞咽困難、面色蒼白、畏寒肢冷（8.121%）；④ 視物模糊、頭暈、胸悶、氣短（7.527%）；⑤ 視物模糊、斜視、苔薄厚、脈數（6.653%）；⑥ 惡寒怕風、氣短、汗出、舌淡（6.398%）；⑦ 咀嚼無力、失眠（5.775%）；⑧ 眼瞼疲勞、納呆、便溏（5.159%）；⑨ 脈滑（4.982%）；⑩ 復視、斜視、水腫（4.699%）；? 言 語 低 嘶 、脈 數 （4.540%）；? 苔 白（4.346%）；? 頸軟無力、便溏（4.080%）；? 眼球活動受限（4.073%）；? 尿黃、舌淡（4.069%）。 累計貢獻率90.074%。

3 結 論

第一類別中，公因子 2、3、6、7、8、9 主要顯示脾、腎系主癥，累計貢獻率56.06%。咀嚼、吞咽為口唇、牙齒、舌本、咽喉、顏面諸肌協同所司；腎主骨，齒為骨之余，“口唇者脾之官”“咽喉者水谷之道”“脾胃為倉廩之官，谷氣通于脾”；顏面齒齦上下為陽明經所絡；足少陰脈貫舌系舌本，足太陰脾連舌本，散舌下。這都表明咀嚼、吞咽與脾腎有密切關系。又腎為胃之關，胃主受納，胃降才能納食通順；脾腎虧虛而致咀嚼無力、吞咽困難；發音之生理來源于氣，脾為氣血生化之源；“會厭為音聲之戶”，足少陰腎經上系于舌，絡于橫骨，終于會厭。說明發音與腎的關系，脾腎二臟虛損，導致講話困難。腎主閉藏而司二便，腎氣虛則下元不固，氣化不利，開合失司；脾為中土，主運化而制水，脾氣虛則中氣下陷，運化失健，水失制約。故無論腎虛、脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而導致尿頻。脾主運化，脾氣虛弱，健運失職，輸精散精無力，見納食減少，食欲減退；脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達肢體、肌肉。故眼瞼疲勞、精神疲乏、肢體乏力、消瘦、面色萎黃。脾虛，食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大便溏薄；脾胃氣虛，中氣不足，陰火內生，導致發熱。腎為腰之府，乃腎之精氣所溉之域，腰府失于滋養而腰膝酸軟；肺主氣，司呼吸，乃人體氣體交換的場所；腎藏精，主納氣，腎的封藏作用能助肺呼吸，使呼吸之氣下納于腎，維持呼吸的深度與節律。二者相合，吸納相因，協同作用，共同維持人的呼吸運動。肺腎氣虛，腎不納氣，則出現呼吸困難。

公因子1、4、5、10主要顯示肝腎陰虛的特點，累計貢獻率41.991%。肝腎陰虛，虛火上擾，心神不安而見失眠、心煩、五心煩熱；陰虛津少導致口干；水不涵木，肝陽上擾，則見頭暈；瞳神為水輪，屬腎所主，肝開竅于目，肝受血而能視；肝腎精血之虧損，不能上滋頭目，可見視物模糊、復視；肝陽化風，夾痰上擾，見眼球活動受限。綜合分析可以得出該類的證候是脾腎虧虛，肝腎陰虛，證型擬為脾腎虧虛。

第二類別中，公因子1、2、12主要顯示陰虛的特點及脾腎虛損、肺系、心系主癥，累計貢獻率17.593%。公因子 3、8、9、10、13、14、15、16 主要顯示氣虛的特點，主要為肺氣虛、脾氣虛的表現，累計貢獻率32.345%。公因子4表現出脾腎氣陰兩虛的特點，累計貢獻率5.705%。公因子5、11、18主要顯示肝腎系主癥的特點，累計貢獻率13.188%。公因子6、7、11主要顯示陽虛的特點，累計貢獻率14.769%。綜合分析證型擬歸為氣陰兩虛。

第三類別中， 公因子 1、2、3、13、14 主要顯示脾系主癥，累計貢獻率 24.421%。 公因子 4、5、7、8、10、12、15主要顯示肝系、脾系、腎系、肺系、心系主癥。脾為后天之本，脾虛日久，必傳及他臟，他病日久必可影響脾臟，從而出現脾、腎、心、肝、肺五臟相關病理表現。綜合分析該類證候的病變涉及脾、腎、心、肝、肺五臟，證型擬歸為脾胃虛損。

第四類別中，公因子1、5、10、14主要顯示肝腎虧虛的特點，累計貢獻率為25.686%。2、8、13主要顯示脾氣虛弱的特點，累計貢獻率18.631%。公因子3為脾腎陽虛的表現，累計貢獻率8.121%。公因子4、6、7、11為脾系、腎系、肝系、肺系主癥不同程度兼夾的表現，累計貢獻率24.24%。綜合分析可以得出該類的病變涉及肝、腎、脾、肺四臟，四臟相互影響，相互作用，而以肝、腎兩臟為主，證型擬歸為肝腎虧虛。

4 討 論

研究中涉及的癥狀很多，為使研究結果要而不繁，突出重點，筆者對所有記錄的癥狀先進行頻數分析，保證了研究中的各個癥狀都能對聚類分析起重要作用。結合頻數分析可知57個癥狀能代表95%的四診信息，故分析中篩選了排名靠前的57個征象作為聚類分析的基礎。這57個征象包含與重癥肌無力密切相關的舌象、脈象、癥狀、體征多方面內容，突出了中醫望、聞、問、切的特點。

聚類分析是研究“物以類聚”問題的分析方法，能夠在沒有事先指定分組標準的前提下，根據數據的諸多特征，按照樣本在變量取值上的總體相似程度或差異程度進行自動分組，在探索數據內在結構方面具有全面性和客觀性。因子分析是一種能夠降低變量數量，利用為數不多的因子來表示，而又保證信息損失最小的有效方法。而且，得到的因子還能有效地解釋原變量，這對于問題的進一步分析和應用有重要的意義。而為了使提取出的公因子更有利于對原始變量的綜合評價，使公因子具備更加明確的專業內含，提取時又進行了方差最大化正交旋轉。而文中最后所提取的公因子，也能較客觀地反映出重癥肌無力臨床表現的組合特征?？傊?，本文運用聚類分析及因子分析，得出重癥肌無力中醫臨床分型基本分為四類：脾腎虧虛、氣陰兩虛、脾胃虛損、肝腎虧虛，這為中醫臨床辨證施治提供參考。

［1］劉小斌，劉友章.鄧鐵濤教授五臟相關學說略介［J］.上海中醫藥雜志，2002，36（7）：36-37.

［2］劉少云.尚爾壽教授診治重癥肌無力經驗摭拾［J］.中醫藥學刊，2001，19（4）：36.

［3］蔣方建.李庚和治療重癥肌無力的經驗［J］.浙江中醫雜志，1998，33（11）：8-10.

［4］吳相春，來靜.吳以嶺診治重癥肌無力的學術思想及經驗［J］.江蘇中醫藥，2009，41（3）：25-26.

［5］蔣方建.重癥肌無力的中醫脾腎論治［J］.中醫文獻雜志，2009，27（3）：24-26.

［6］林麗，曹惠芬，孟如.中醫辨證論治重癥肌無力臨床總結［J］.云南中醫中藥雜志，2000，21（3）：16.