老年顱腦手術患者術后危險因素護理分析

宋玉慧，徐小飛，趙曉輝，何冰娟，盛玉霜，徐晚月（北京軍區總醫院神經外科，北京 100700）

隨著生活條件的改變和醫療科技水平的提高，人類平均壽命較三十年前已經有了較大的提高，人口老齡化和老年患者手術問題也隨之而來。老年患者手術難度明顯大于年輕患者［1］，主要原因是身體機能衰退，使得老年患者術后恢復較年輕患者慢，并發癥更多，因而具有更大的危險性。對老年患者的術后護理、危險因素的預防，促進老年顱腦手術患者的恢復已成為一項有研究價值的課題。通過對本院老年顱腦手術患者的臨床資料進行回顧性分析，發現影響老年顱腦手術患者術后恢復的因素，對臨床提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2011至2013年收治并進行顱腦手術的297例老年顱腦手術患者的臨床資料，其中男193例，年齡（73.5±9.3）歲；女104例，年齡（73.5±9.3）歲；跌傷154例（51.9%）；鈍物打擊傷34例（11.4%）；車禍傷98例（33.0%）；其他傷11例（3.7%）。對所有患者進行腦部核磁共振成像（MRI）和螺旋CT檢查，腦挫裂傷合并顱內出血99例，占33.3%，硬膜下出血104例，占35.1%，腦內血腫31例，占10.4%，顱內多發性血腫24例，占8.1%，遲發性血腫14例，占4.7%，原發性腦干出血11例，占3.7%，硬膜外出血14例，占4.7%。

1.2 臨床癥狀所有患者均存在不同程度的意識模糊，使用格拉斯哥評級［2］對患者昏迷程度進行評分。13～15分的輕度昏迷患者90例，占30.3%；9～12分的中度昏迷患者124例，占47.8%；5～8分的重度患者47例，占15.8%；嚴重腦損傷患者36例，占12.1%。

1.3 治療患者均在就診36h內進行顱腔血腫清除手術，術后轉入ICU病房，根據病情發展進行后續治療。連續動態ICP監護可以盡早發現遲發性顱內血腫，有助于判斷預后。若患者ICP大于20mm Hg時行脫水治療；大于35mm Hg可判斷為遲發性顱內血腫。對術后仍然昏迷的患者行亞低溫治療，以減輕腦水腫癥狀，加速腦細胞功能及結構的恢復。防止術后低血壓及低氧血癥。48h內若患者意識情況無明顯好轉，則手術切開氣管進行充分供氧。增強營養支持，注射氨基酸、葡糖糖、脂肪乳營養液。

1.4 統計學處理采用Excel2003對數據進行統計。

2 結 果

手術后136例患者發生并發癥，占45.8%（136／297）；主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發癥致死97例（32.7%），占并發癥發病人數的71.3%（97／163），占死亡人數的76.4%（97／127）。見表1。

表1 術后并發癥狀況的統計［n（%）］

3 討 論

老年患者血管彈性較差，老化跡象明顯，在受到外界應力擊打時易發生破裂，且破裂后難以自行愈合，故老年患者遲發性血腫的發病率較高［2］。而且遲發性血腫的早期表現不明顯，血腫經腦部毛細血管微量滲出積累到一定程度后，病情會在短時間內惡化，導致腦疝的形成［3］。本研究中27例患者在頭疼后突然昏迷送醫救治，但因貽誤了最佳搶救時機，最終造成不治死亡。老年患者腦膜與顱骨內板附著更加緊密，術中不易剝離，且會出現程度不一的腦萎縮癥狀，導致顱內壓更低，手術等外部創傷更易誘發橋靜脈滲血點持續滲血，進一步導致硬膜下血腫的發生［4］。老年患者機體代謝水平降低，循環系統功能衰退，這是老年患者進行手術時的高危因素之一，同時也是老年顱腦手術患者的死亡的主要原因［5-6］。老年患者進行手術的另一大危險因素就是病情變化較快，病情發展不穩定［7］。

在對老年患者進行治療時，應注意以下幾點。（1）對生命體征變化進行密切的觀察。老年顱腦手術患者術后病死率、致殘率均高于年輕患者。許多患者由于患有高血壓，術后24h內易引發腦部再出血，壓迫腦組織、神經，往往會引起不可逆的腦部損傷。因此，對術后患者尤其是患有高血壓的患者，在血壓有波動時應立刻向醫生匯報［8］。（2）進行連續動態心電監護。由于顱腦手術屬于侵入性損傷，增加交感神經興奮度，血管收縮，顱內壓力增大而易導致腦低氧血癥，加上老年患者心臟功能普遍存在衰退，可以導致心肌受到傷害［9］。（3）預防并發癥的發生。術后并發癥是術后死亡的主要原因，若出現多臟器衰竭時死亡率更高。本研究中術后136例患者發生并發癥，占45.8%。主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發癥致死97例（32.7%），占并發癥發病人數的71.3%，占死亡人數的76.4%。

加強基礎護理，減少非必要的侵入性操作，嚴格無菌操作，減少感染的發生概率；對口咽分泌物及時清理，保持呼吸道通暢，防止肺炎的發生。加強醫務人員院內感染知識培訓，防止病區患者間傳染和以護理人員為媒介的傳染，養成良好的消毒意識和嚴格的隔離制度，可有效防止感染的發生。對于確診并發癥的患者，進行合理的抗菌藥物治療有助于患者康復。原發病與并發癥同時治療，可以減少患者的恢復時間，增強患者的抵抗力［10］。

老年顱腦手術患者院內危險因素有很多，多數誘因可尋，可通過儀器或檢查進行干預，通過提高醫護人員對危險因素的認知水平，做好病區消毒、清潔、隔離工作，加上合理運用抗菌藥物進行抗感染治療，可有效減少老年顱腦手術患者的病死率、致殘率，提高治療質量。

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［10］Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，et al.A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma［J］.Neurol India，2011，59（1）：74-77.