持續質量改進在降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率中的應用

卿利敏 諶永毅 湯新輝 蔡歆 肖雪蓮 舒文獻 李曉榮李春麗 張嬋 張滿意 吳丹 傅敏

（中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院，湖南 長沙410013）

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發區之一，發病率、死亡率均居世界首位，它已經成為威脅我國民眾生命健康的不容忽視的重要疾病之一。手術仍是食管癌首選的治療方法。食管癌術后常規留置鼻胃管進行胃腸減壓，有效的胃腸減壓關系著患者手術的成效和疾病的預后[1]。 非 計 劃 性 拔 管 （Unplanned extubation，UEX）是指未經醫護人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管[2]。食管癌患者發生非計劃性拔管后若再次盲目插入又可能會導致吻合口破裂出血、吻合口漏等[3]，因此，降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率對患者的預后和預防并發癥的發生具有重要意義。我院通過對食管癌患者采取持續質量改進策略，其鼻胃管非計劃性拔管率明顯降低，取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年12月，在我院重癥醫學科住院的167例食管癌患者，其中，男125例，女42例；年齡44～81歲，平均年齡（56.63±6.35）歲入選標準。（1）臨床確診為食管癌，此次治療方式為手術治療；（2）因病情加重入住重癥醫學科，醫師下病重通知，并留置有鼻胃管；（3）由患者家屬簽署知情同意，自愿參加本研究；（4）無精神類疾病史；無意識障礙。排除標準：（1）合并有嚴重心、肝、腎功能不全或其他器官惡性腫瘤；（2）嚴重精神疾病或精神疾病家族史；（3）嚴重智力或認知障礙不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 實施方法

1.2.1.1 成立持續質量改進團隊 項目總負責人由護理副院長親自擔任，同時由質管辦主任擔任項目指導老師，提供質量改進的技術支持。由護理部副主任擔任總督導，醫師2名，護士長1名及護士8名共同組成CQI團隊。護士長組織培訓，內容包括：持續質量改進的概念、內涵、原則、怎樣進行分析、如何實施等，并爭取得到全科室醫務人員的配合和支持。

1.2.1.2 存在問題的基線調查 2011年10月～12月，本研究的基線調查顯示，食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率為20.51%，目前存在的主要問題：（1）食管癌患者鼻胃管置管后未得到規范化的管理，本院護士正確的固定和置管后并發癥評估方法知曉率低；（2）食管癌患者置管后的舒適感較低。針對這一現象，我院將CQI方法應用于降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率。

1.2.1.3 制定整改措施并實施

（1）規范鼻胃管固定帶和膠布的更換和維護流程。食管癌患者入住我科后，首先應評估、測量和記錄患者鼻胃管，我院采用的是醫用紗帶和“Y”型3M膠布雙固定的方法：1）先處理患者鼻根至后枕骨的頭圍，取同等周長的橡皮圈醫用紗帶1根，和同等周長的醫用壓脈帶1根，將醫用壓脈帶分成等長的兩根后，將醫用紗帶一端纏在一根準備好的干凈細長的鐵絲上，穿過壓脈帶的中空管。然后套上醫用壓脈帶的紗帶，在鼻胃管的記號點上打結，直接將其套于頭部，兩側經耳朵上緣繞至后枕部發際處即可；2）再選擇固定性好、便于觀察的透明敷料進行導管的固定，將“Y”型膠布爭端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于鼻胃管上，具有固定牢固、美觀等優點；3）更換固定帶時，應在消毒液完全干透后，護士注意固定導管的手法，避免因撕拉敷料造成導管脫出；4）將留在體外的導管呈“S”型或弧形固定，使導管受外力牽拉時有一定的活動余地[4]。

（2）加強圍手術期的健康宣教。置管前，病房責任護士及醫師向患者詳細講解鼻胃管導管留置的目的、方法及注意事項，利用科室健康教育欄進行鼻胃管相關知識的介紹，置管后向患者提供鼻胃管維護手冊及護理指南，并為帶管者做示范，指導其正確穿脫衣物、活動等。置管后對患者及家屬進行鼻胃管知識的評估并根據掌握情況進行指導，進一步提高病人對鼻胃管置管的認知程度和依從性，避免患者自行拔出鼻胃管。制作溫馨提示卡 “為了你的早日康復與安全，請注意保護你身上的各管道，如有脫出等情況，請立即告知醫務人員”。將其貼在患者容易看到的墻上。在本院定期開展的患者健康教育座談會，科室或醫院的宣教板報上張貼宣傳鼻胃管的相關知識和注意事項。

（3）適當約束，遵醫囑合理使用鎮靜鎮痛劑。使用約束帶時，約束帶的松緊度應以可容納2橫指為宜，手臂和手腕活動度和范圍應盡量小，盡量使患者的上肢處于伸直狀態，可以在患者手掌心墊一個大小適中的軟枕或給患者戴上厚軟手套。約束帶系于距頭部較遠的床緣位置，約束帶應系成死結。患者出現煩躁、不適感較強等不配合治療和護理情況時，應及時告知醫師，并遵醫囑合理使用鎮靜鎮痛劑。

（4）增強患者舒適性：1）體位管理，抬高床頭30°～45°，如患者長期處于某一臥位，患者會有體位不適感，應根據需求協助患者更換體位和肢體活動，及時更換汗濕衣服，每天進行晨晚間護理時需為患者熱水擦澡，使患者感覺清爽、舒適；2）保持患者口腔清潔和濕潤。用復方氯己定溶液口腔護理，每天早晚各一次；3）環境管理，及時關閉病房各類監護儀器的報警聲和燈光對患者的刺激，調節適宜的溫度和濕度；及時為根據患者情況，及時更換薄或厚被子；4）預防高危時段的非計劃性拔管，交接班時段、護士在離患者床邊較遠進行護理操作期間、夜間2∶00～4∶00點，患者交感神經較興奮等時段為高危時段，護理人員應加強預防。

（5）分批開展培訓。分為骨干護士業務學習、CQI組員業務學習、全科室護士業務學習和新護士業務學習四種方法。先開展骨干護士業務學習，對骨干護士進行制度和操作流程培訓，培訓考核合格后，再進行CQI組員業務學習，讓骨干護士對本科室的全體護士進行培訓和考核，然后再分批召開全科業務學習。新護士進入臨床是一個重要的角色轉變，新護士在此階段缺乏理論和實際銜接能力，技術性技能不成熟，因此，我們還專門增加了對新護士的培訓和考核。

1.2.1.4 檢查執行情況

1.3 評價指標

1.3.1 患者的舒適度 應用舒適度的評價方法[5]由研究者及課題組成員觀察食管癌患者的口腔情況并詢問患者置管過程及置管期間的舒適感受。舒適度的評價方法將不適程度分為0～3度。0度為無不適；Ⅰ度為輕度不適，表現為口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度為中度不適，表現為口腔、咽喉部干燥、疼痛，聲音嘶啞；Ⅲ度為重度不適，表現為口腔炎，如咽喉部紅腫或有膿苔。

1.3.2 管道移位評估 無移位：0～1.0cm，輕度移位：1.0～2.0cm，中度移位：2.0～3.0cm，重度移位＞3.0cm。無移位或輕度移位，管道未脫出空腸，不影響治療視為陰性結果；中度以上移位，對治療產生影響視為陽性結果。

1.3.3 患者口腔黏膜損傷觀察評估 評價標準參照世界衛生組織標準，將口腔黏膜炎分為0～4級。0級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1～2個＜1.0cm的潰瘍，出現紅斑、疼痛；Ⅱ級：口腔黏膜有1個＞1.0cm的潰瘍和數個小潰瘍；Ⅲ級：口腔黏膜有2個＞1.0cm的潰瘍；Ⅳ級：口腔黏膜有2個以上潰瘍或有融合潰瘍。

1.3.4 非計劃性拔管率（%）

1.4 統計學方法 應用EXCEL和SPSS 18.0對

數據進行整理和分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 整改前后患者舒適度及管道移位情況比較n（%）

表2 整改前后患者口腔黏膜損傷及非計劃性拔管情況比較n（%）

3 討論

食管癌手術后需常規留置鼻胃管，鼻胃管不通暢或鼻胃管移位和脫管后發生非計劃性拔管會導致胃液的潴留，可致胃擴張膨脹，造成對周圍肺組織的壓迫引起肺不張，同時胃液重力牽拉可致吻合口張力加大，其并發癥發生率為38%[6]，常見的并發癥有術后出血、吻合口瘺、肺不張、肺部感染、膿胸等，其中吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，病死率高，是食管癌死亡的主要原因[7]。有研究表明[8]，在發生UEX的管道中，鼻胃管居首位。UEX的發生率在2.8%～20.6%，而留置鼻胃管占所有UEX的60%。食管癌患者發生非計劃性拔管后若再次盲目插入又可能會導致吻合口破裂出血、吻合口漏等，嚴重影響患者安全和護理質量。

本研究結果顯示，持續質量改進的應用對患者鼻胃管留置期間的舒適度優于整改前（P＜0.05），分析可能原因為：（1）規范化的鼻胃管維護流程和固定方法，在通過分層培訓后，提高了護理人員對鼻胃管的維護和固定熟練度，使松脫的固定帶及時得到更換，鼻胃管固定更加牢固；（2）圍手術期的健康教育和溫馨提示牌，提高了患者對鼻胃管重要性的認識和醫療依從性，使患者在活動和翻身時會特別留意鼻胃管；（3）患者可因鼻胃管阻塞鼻孔或移位及口腔黏膜損傷而不敢深呼吸，以至于影響休息、睡眠、活動，對機體恢復不利。我們采用舒適護理，為患者進行體位管理、環境管理和口腔護理、心理護理，減輕了患者因鼻胃管刺激和長時間躺在床上的不舒適感和心理負擔。

綜上所述，持續質量改進有利于增強患者舒適度，減少鼻胃管移位、口腔黏膜損傷情況的發生，降低食管癌患者非計劃性拔管率，縮短了患者在ICU的住院時間，從而促進患者術后恢復，對提高食管癌患者的預后、快速康復和生命質量有重要意義。此外，在持續質量改進過程中，科室全體護士的積極參與和配合，發現問題、分析問題、解決問題，增強了護士主動參與管理的意識。通過分層培訓，組織鼻胃管固定和維護相關知識的學習，有利于護理人員為患者提供全面、優質的服務。

[1]于冬芳，章玉英，李疆.胃癌術后非計劃性拔除胃腸減壓管的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2009，24（18）：1710－1712.

[2]段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫學護理學分冊，1999，（10）：457－458.

[3]李樂之.外科護理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012：18－36.

[4]尹悅.集束化策略在降低腫瘤患者PICC導管脫管率中的應用[J].中國護理管理，2013，（8）：40－41.

[5]李云霞，崔紅梅，張紅麗.舒適安置留置胃管護理方法的探討[J].中國實用醫藥，2008，3（10）：183－184.

[6]嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學[M].北京：北京大學醫學出版社，2003：47－69.

[7]張遠興.食道癌術后并發癥體會[J].中外婦兒健康，2011，（7）：150－151.

[8]范河谷，吳月嫦，許智江.ICU老年患者夜間非計劃拔管原因分析與對策[J].南方護理學報，2002，8（2）：34－36.