根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應用

陶勝茹 何金愛 張珊英 黃潔微 張財香

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州510630）

經鼻腸管滴注營養液是腸內營養的方法之一。據報道，腸內營養管堵塞國外發生率為6%～10%[1]，國內發生率為10%～62.9%[2－3]，鼻腸管發生堵塞后需要拔管重置，會增加患者的痛苦，加重其經濟負擔，同時增加護理工作量。國際醫療界已認同根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是提升患者安全的重要方法之一，該方法在國內主要用于護理不良事件的管理，對于實際案例的分析很少。本文研究運用根本原因分析法降低鼻腸管的堵管率，促進護理質量持續改進，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2～11月留置鼻腸管予營養液進行腸內營養的患者共44例，其中男39例，女5例，年齡50～89歲，平均（82.88±6.66）歲。患者中肺炎34例，吸入性肺炎6例，支氣管擴張并感染2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）1例。將2013年2～5月置管，未進行RCA分析前的24例為對照組，其中男22例，女2例，年齡76～86歲，平均（84.5±3.23）歲。2013年6～11月行RCA分析后置管的20例為觀察組，其中男17例，女3例，年齡50～89歲，平均（80.7±9.17）歲。兩組患者性別、年齡、疾病種類、留置鼻腸管時間、腸內營養狀況等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導管堵塞判斷標準 灌食過程中發生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。

1.2.2 根本原因分析法 分為四個階段。

1.2.2.1 第一階段 組成RCA團隊 組成以護士長為組長的RCA小組，其余參加鼻腸管管道護理的護士為組員。RCA小組回顧性收集留置鼻腸管的患者資料，包括操作人員、操作時間、如何發生、工作流程、設備材料、文字記錄等相關信息。

1.2.2.2 第二階段 找出近端原因 RCA小組利用頭腦風暴法列出發生堵管的各種近端原因，加以整理，從“人”“物”“法”“環”四方面逐一列舉（圖1）。

圖1 鼻腸管堵管的原因分析圖

1.2.2.3 第三階段：確定根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一論證，理清各原因之間的聯系，發掘其隱藏的根本原因。通過以下3個問題來區別根本原因與近端原因：（1）當此原因不存在時，該問題還會發生嗎？（2）如果原因被糾正，此問題還會因相同因素而再次發生嗎？（3）原因糾正后還會導致類似事件的發生嗎？答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[4]。

1.2.2.4 第四階段：制定改善計劃和措施 制訂具體并有可操作性的措施和改善計劃，并貫徹執行。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行分析，計數資料用百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者鼻腸管堵管率比較

3 討論

根本原因分析法是指針對嚴重傷害事件，經由回溯性調查過程，廣泛地收集各種主、客觀科學證據，區分出近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發生。根本原因分析法以系統改善為目的，著眼于整個系統及過程面的探究，而非個人執行上的咎責[5－6]。

3.1 經鼻腸管行腸內營養是一種簡單、安全、有效的營養補給方式，在早期腸內營養過程中，導管堵塞是較常見的現象，堵管一旦發生，增加患者的痛苦和經濟負擔。鼻腸管發生堵管的原因與喂養管的材質、輸入營養液的濃度、輸注速度慢、未及時沖洗管道等[3]有關，堵管主要是因為管道內壁或內外壁均附著營養液造成的[7]。干預前，留置鼻腸管的患者24例，發生堵管11例，堵管率為45.8%，通過對鼻腸管堵管事件的RCA分析，得出發生鼻腸管堵管的根本原因是沖封管護理不規范：（1）護士沖管的時間和頻率隨意，科室沒有鼻腸管維護的標準流程，護士操作沒有標準和依據；（2）護士不了解鼻腸管堵管的危險因素，缺乏維護的相關知識；（3）護士在對鼻腸管沖管時使用50ml甘油節，10～20ml溫水直接推注，甘油節單位面積壓力小，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄，繼而堵塞導管；（4）科室對于發生鼻腸管堵管的事件未重視，沒有對鼻腸管維護的監督。通過對以上問題進行分析，發現這些原因被糾正后，鼻腸管堵管事件還會發生，確定問題為堵管的近端原因，而采用規范的沖封管護理則可以杜絕同類事件再次發生。

3.2 針對根本原因采取的措施 （1）制訂規范的鼻腸管維護的標準流程，包括鼻腸管使用中Q 4h～Q 6h沖管，藥片應研碎溶解后注入管道，每次喂藥后也要用溫開水沖管等；（2）RCA小組組長負責對所有護士進行培訓，在培訓后定期檢查護士關于相關知識的掌握程度；（3）選擇合適的鼻腸管和維護工具。使用20ml注射器，采用脈沖式的沖管方式；采用直沖式沖管只能使注入的沖洗液在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄，繼而堵塞導管。脈沖式沖管在沖管過程中產生正、負壓形成渦流，增加水流對導管壁均勻的沖擊力，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈，更有效地減少營養管的阻塞率；（4）RCA小組負責對標準流程的落實進行監督。

本研究運用根本原因分析法應用于重復出現的鼻腸管堵管事件，找到了堵管發生的根本原因，降低了鼻腸管的堵管率，干預后的堵管率為5.0%。護理工作中發生不良事件是不可避免的，護理管理者不應只關注個人的原因，要找出事件發生的根本原因，構建安全的工作環境，包括提供合適和完備的設施，制定各種標準化操作流程，最大程度的降低同類事件的發生率。雖然根本原因分析法不能阻止不良事件的發生，但可以暴露現有流程的缺陷，方便流程的完善，促進護理質量的持續改進。

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[4]鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理，2009，9（6）：66－68.

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