以學生為主體兒科教學查房模式的設計與實踐

金玉梅 胡雁 孔妮娜 李瑩芬 屠貽芳 王錦 蔡琦君 張紅意

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.浙江省寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波315012）

護理教學查房作為一種常用的臨床教學手段，能全面反映學生對知識和技能的綜合運用能力，但傳統的教學形式是由老師講課，學生機械地接收帶教老師傳授的知識，不能充分提高學生學習的積極性[1]。本研究在兒科臨床教學中開展以學生為主體的教學查房，即整個護理查房由學生準備和主持，以實習學生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋匯報患兒主要情況、護理體檢、提出護理問題、制訂護理計劃和護理措施、穿插健康教育、現場專科操作等環節，充分發揮學生的主體作用，最后由帶教老師組織學生進行反思和評價的過程。旨在幫助學生提高理論水平和臨床技能，更重要的是教會學生全面管理患兒的方法，有利于提高學生綜合能力，為以后的臨床工作奠定了良好的基礎。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年6～11月在寧波市某三級專科醫院兒內科6個病區實習的某衛生職業技術學院的120名全日制護理專業高職學生作為研究對象，將3個病區的實習生為對照組，另外3個病區的實習生為實驗組，實驗組病房的選擇主要根據病房總帶教老師對以學生為主體的床旁教學的把握程度確定。每個兒科病房每一輪的實習同學共4人，實習4周，120名同學共分為5輪完成兒科的實習。每輪實驗組和對照組學生來兒科實習前的實習時間相同。本次研究中，實驗組2名學生因身體原因延遲實習。兩組學生全部為女性，對是否獨生子、生源地、平均年齡、在校兒科理論成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用以老師為主體的教學查房模式；實驗組采用學生為主體的教學查房模式。教學查房每兩周舉行一次，每輪學生需安排2次查房。第一次教學查房安排在學生進入兒科病房第2周進行，以保證學生對兒科病房基本情況和患兒病情有一定的了解。前后2次所選病例具有典型性，不重復。要求選小兒肺炎和小兒腹瀉這2個疾病查房，如無此病，可選擇科室常見病種。

1.2.1 對照組 由各科的總帶教老師主講，每個科室實習的學生4人組成一個小組。老師的任務：按照預先制訂的教學計劃，確定典型查房病例，收集患兒的病史和體格檢查，查找資料，了解最新護理進展。根據疾病相關的生理、病理、臨床表現、診斷、治療、護理和最新護理進展，書寫教學查房教案，制作PPT，告知學生查房的日期和擬提問的問題。床邊查房時，由主管患兒的一名學生匯報病史，老師示教體檢手法，接著示范一項護理操作，對家屬做好宣教。然后回到示教室，以“老師為中心”講解，匯總分析剛才收集到的病史，參閱該患兒的各項治療和檢查資料，按護理程序的方法，提出護理診斷、護理計劃、護理措施以及效果評價方法等，期間有老師提問和學生討論，最后老師小結。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 培訓 （1）帶教老師培訓：理論培訓，實驗組的帶教老師均為所在病房的總帶教老師，在培訓中，首先明確本查房模式中老師角色定位：即針對有前期臨床實習背景并參加過護理查房的學生，老師要由原來的知識傳播者轉變為對學生思維的引導者、激勵者和啟發者，在整個過程中著重聽學生講、看學生做護理體檢和健康宣教指導，引導每個學生都能發表各自的觀點和看法，對影響患兒安全的操作予以制止，引導學生始終處于“問題-思考-探索-解答”的積極狀態[3]。預實驗：實驗組3個老師分別各選1例患兒演示查房全過程，集體備課討論，指出不足，統一查房流程；（2）學生理論培訓：時間：到兒科實習的第1天下午。內容：介紹查房整個流程、示教護理系統評估方法，觀摩以學生為主體的教學查房視頻，讓學生明確查房要求。

1.2.2.2 查房前準備 （1）帶教老師準備：按照兒科護理學的教學目標要求，制定本科室教學查房計劃，包括查房的題目、查房的形式、教學目標、查房日期和地點、重點分析、注意事項等提前告訴科室學生，為學生查找資料提供方向；（2）學生準備：每個科室實習的學生4人組成兩個小組，每組2人，2次查房兩組學生的角色互換。其中一組學生負責病史采集和體檢，根據老師布置的題目提早3～7d自主選擇病例并得到老師同意，認真復習相關專業理論知識，熟悉被查病例的病史，詳細閱讀各項輔助檢查，詢問患兒病史，進行必要的護理體格檢查，全面評估患兒生理、心理、社會等方面的問題，書寫好護理病史；另外一組學生提出護理診斷，制訂護理計劃和措施，最后制作成PPT匯報材料；（3）患兒準備：帶教老師在查房前3～7d找家屬談話，告知擬對他（她）孩子進行一次教學查房。說明查房目的、查房時需要了解一些問題，還要進行相關護理體檢，征得家屬的同意，不同意時更換另外患兒，兒科床邊查房時間控制在30min內；（4）用物準備：病歷夾、查房記錄本、筆、皮尺、聽診器、血壓計、體溫表、相關操作用物等；（5）病房準備：注意保暖，確保安全，保護好患兒隱私。

1.2.2.3 查房實施 （地點）病房，（1）查房者站位：學生立于患兒右側，老師立于學生右側，其余學生圍繞患兒床單位站立；（2）詢問病史：學生先介紹自己和參加查房者，詢問患兒的病史和社會支持系統，收集患兒的疾病相關資料；（3）體格檢查：采用系統評估法從頭到腳檢查[3]，讓學生學會正確觀察面色、意識、囟門、聽診肺部呼吸音、心率、腸鳴音，判斷肌張力、皮膚完整性等，老師在旁觀察，糾正操作中的不當之處，必要時作示教；（4）執行操作：根據醫囑對患兒進行輸液、霧化、更換鼻導管、扣肺等一項操作；（5）開展健康教育：要求家屬能復述或回演示，同時回答家屬和孩子提出的疑問，有困難時請老師回答，最后感謝家屬的配合。（地點）示教室 （6）分析病例：學生首先總結病史特點、主要癥狀和體征、心理社會特征，分析患兒有價值的實驗室和影像學檢查的結果，介紹目前的治療方案和護理記錄內容。接著按照先急后緩、先重后輕原則，提出該患兒的主要護理問題、次要護理問題，哪些是現存的，哪些是潛在的，并分析為什么？參加人員可以提出不同見解；（7）制訂護理措施：根據上述主要護理問題和次要護理問題，說明具體的護理措施，解釋為什么要采用這些措施；（8）提問和討論時間：學生可以互相提出疑問，請在場的其他學生和老師回答；（9）反饋：先由兩個小組的成員給自己和對方小組做客觀的正面和負面評價，接著科室老師對本次查房的組織管理，查房內容，主講者的知識水平、語言表達能力、對患兒的人文關懷，學生參與程度，查房中存在的不足等進行現場補充點評。

1.3 評價方法

1.3.1 理論知識考核：每輪學生實習結束前，由護理部組織實習生進行閉卷形式測試，考核學生對擬查疾病（小兒肺炎和小兒腹瀉）的知識掌握程度，題型：單選題，試卷總分100分。

1.3.2 操作技能考核：在實習第4周由其它病區的帶教老師對每位學生進行中心管道吸氧操作考核，評價內容包括學生儀表、用物準備、操作規范性、人文關懷、注意事項等，總分100分。

1.3.3 案例分析題：每輪學生實習結束前，由護理部組織實習生采用閉卷形式測試，選取一個兒科常見病（除外該輪學生已查過房的疾病），給出患兒的大病史，部分相關檢查和檢驗報告，模擬設置入院后病情突變情形，請學生根據所給的信息寫出可能的醫療診斷、目前最需關注的病情、需完善的檢查、現存的護理問題、制定護理措施，并說明為什么？總分100分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對收集的資料進行統計分析，數據符合正態分布，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果（表1）

表1 兩組學生理論、操作技能和案例分析成績比較（分，±s）

表1 兩組學生理論、操作技能和案例分析成績比較（分，±s）

操作技能 案例分析對照組 60 41.08±5.13 28.96±4.18 70.04±7.17 91.00±1組別 例數 理論成績肺炎知識 腹瀉知識 總得分.68 74.63±10.49實驗組 58 43.53±6.37 28.53±5.38 72.07±9.62 91.93±2.23 81.97±9.00 t-2.297 0.479 -1.295 -2.556 -4.069 P 0.024 0.633 0.198 0.012 0.000

從表1可見，除理論總得分、腹瀉知識外，實驗組學生肺炎知識、操作技能考核和案例分析成績較對照組學生高，經統計學分析，差異具有統計學意義。

3 討論

3.1 鞏固了學生的理論知識 本研究結果表明，通過兩組學生的理論考核得分比較，共同查房疾病肺炎的理論知識測試成績實驗組高于對照組，成績有統計學差異（P＜0.05），與任婉君[4]的研究結果相似，也驗證了學生參與其中，比單純聽老師主講的學習效果好。而當時實驗組部分學生所在科室未收治腹瀉病例，改查科室常見病，全部經歷過腹瀉查房的對照組學生成績和實驗組比較，未體現優勢。傳統的護理教學查房由老師控制學習過程、學習內容，學生感覺學習與學校課堂教學內容重復，所以學習興趣不大，效果欠佳。建構主義理論[5]認為，學習應該是個主動學習的過程，是在過去或目前已有的知識基礎上建構新的知識和概念，知識不是通過老師直接傳授得到，而是學習者在一定的情境下，借助他人包括老師和學習伙伴的幫助，利用必要的學習資料，通過意義建構的方式而獲得，并靈活地應用于臨床真實情景。本研究對象在校已經學習了兒科護理學的基本知識，有前期臨床見習或實習背景并參加過護理查房的學生，讓學生完成整個查房全過程，成員間分工協作，激發了學生的學習興趣和求知欲，對臨床遇到的不懂知識通過請教老師、上網查資料，加深了對所查疾病知識的理解和記憶，讓學生的學習從“要我學”到“我要學”。

3.2 規范了學生的操作技能 本研究結果表明，兩組學生的操作考核成績比較，實驗組操作成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。護理工作是一項實踐性很強的工作，要求學生不僅要有扎實的理論功底，還應有較強的動手能力，護理技術操作常作為評價學生實踐能力的重要指標[6]。本研究設計查房環節中特意穿插一項兒科常用的操作項目，傳統的查房由帶教老師負責示范操作，學生只是被動地觀看，缺乏親身參與，看完后容易忘記操作的規范過程。實驗組學生為做好教學查房，在日常的實習中會自覺地加強對兒科常見操作項目的練習，規范自身動作，過程中體現人文關懷意識，查房后的點評讓學生發現存在的問題，促進相互之間的學習。

3.3 提高了學生的臨床思維能力 本研究結果提示，實驗組學生經過2輪查房，在實習結束前的模擬案例分析考核中實驗組成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），與余穎娟等[7]研究結果一致。護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析判斷和實施護理措施的決策能力[8]。以學生為主體的教學查房作為一種教學改革，查房中采取啟發式教學和互動式討論，和臨床真實病例零距離接觸，學習與患兒溝通技巧，學會收集病人的第一手資料，豐富了學生臨床閱歷。接著根據患兒的情況進行針對性的宣教內容講解，提出個體化的護理計劃，并特別強調了對相關因素的分析環節，促使學生對具體病例或問題進行獨立思考、分析研究、提出見解、做出判斷和決策，旨在著重培養護生發現問題、提出問題以及分析和解決問題的能力。

綜上所述，教學查房的質量好壞將直接影響實習質量，以學生為主體的教學查房凸顯了學生在學習中的主體地位，激發學生的學習興趣，縮短了學生將知識轉化為能力的過程，對學生的知識掌握、技能提升和臨床思維的提高具有較好效果，是培養實用型專科護理人才的教學模式。

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[4]任婉君.護生主查式教學查房在護理臨床教學中的應用[J].中醫藥管理雜志，2010，18（6）：564-565.

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[6]繩宇，趙雁，張欣.在護理技能教學中實施小組學習方法的實踐[J].中華護理雜志，2004，39（7）：531-533.

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[8]黃晶，王志紅，劉月敏.護理本科教學改革在臨床思維能力培養中的作用[J].護士進修雜志，2003，18（3）：228-229.

[9]Qureshi Z，Maxwell S.Has bedside teaching had its day？[J].Advances in Health Sciences Education，2012，17（2）：301-304.