術前心理護理對術中知曉相關創傷后應激障礙的防治作用研究

李向榮 王正英 李英姿 張維 金玉珍 劉艷春

（1.南方醫科大學附屬深圳市寶安醫院，廣東 深圳518101；2.廣東醫學院附屬深圳市西鄉醫院，廣東 深圳518102）

術中知曉指全身麻醉下的病人在手術過程中出現了有意識的狀態，并且在術后可以回憶起術中發生的與手術相關聯的事件[1]。術中知曉對病人可造成輕重不一的精神傷害或心理障礙，文獻報道[2]，高達50%～70%術中知曉病人出現創傷后應激障礙（Post－Traumatic Stress Disorder，PTSD），其表現為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，癥狀可持續數月或數年。本課題采用前瞻性研究方法，選擇行腹腔鏡手術病人這一術中知曉發生率較高人群[3]作為研究對象，探討術前心理干預對術中知曉及其相關PTSD的防治作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取課題協作組兩間醫院2011年1月～2012年6月行擇期腹腔鏡手術的患者。入選標準 ：（1）年齡＞18歲；（2）擬行腹腔鏡手術；（3）擬行全身麻醉；（4）具備下列至少一項術前知曉的高危因素[1]：有知曉發生史、大量服用或濫用藥物（阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因）、慢性疼痛患者用大劑量阿片藥史、認定或已知有困難氣道、ASAⅢ－Ⅳ級、血流動力學儲備受限、擬行全憑靜脈麻醉；（5）術前無明顯心理異常及其他與疾病手術無關的負性心理事件；（6）無明顯精神疾病病史。本研究取得研究對象的知情同意。共獲得有效病例585例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組290例，對照組295例。兩組一般資料組間比較，差異無顯著意義（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前心理干預 觀察組與對照組術前均行整體護理，對照組進行常規術前準備和腹腔鏡手術健康教育。觀察組在此基礎上進行系統心理干預，干預過程中依據正常化、個性化原則由責任護士采取一對一的面談。干預重點內容為：（1）認知指導：對患者進行手術安全性以及術中知曉、PTSD的健康宣教，幫助患者認識、理解術中知曉及PTSD的緣由、癥狀，對患者可能持有的非理性信念、負性認知加以矯正，建立對術中知曉及PTSD的理性認知；（2）心理支持：與患者充分溝通，建立信任關系，針對患者的焦慮、害怕等負性情緒，進行一對一心理輔導，通過有效傾聽、正面引導、榜樣法等方法，使患者認識到手術的安全性及PTSD的可防可治，協助患者建立良好的安全感；（3）行為干預：以放松訓練為主，讓患者平臥于床上進行肌肉及各關節放松訓練，指導患者注意休息，以穩定情緒。

1.2.2 術后隨訪 參照中華醫學會2008術中知曉預防與腦功能監測專家共識[1]，術中知曉的調查時機為術后第1天和術后第5天兩個時間點，調查術中知曉的用語使用國際上通用的5句話：（1）在入睡前記得最后一件事是什么；（2）醒來記得第一件事是什么；（3）在兩者間你記得什么；（4）你手術中是否做夢；（5）這次手術你感覺最差的是什么。病人對手術過程中的部分情形有清晰明確的描述，且兩次隨訪如有任意一次出現，即判為術中知曉病例。

對發生術中知曉病例每月隨訪一次，直至術后6個月，對疑似發生PTSD的病例，根據美國《精神障礙診斷與統計手冊》第4版修訂本（DSM－Ⅳ－TR）PTSD診斷標準，若患者有全麻術中知曉的經歷并有如下核心癥狀：重新體驗癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀，且持續時間超過1月以上，診斷為術中知曉相關PTSD。診斷明確病例由護士協助患者完成創傷后應激障礙自評量表（post－traumatic stress disorder self－rating scale，PTSD－SS），以評估患者PTSD的嚴重程度。

1.3 觀察指標 比較兩組術中知曉的發生率和術中PTSD發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0for Windows軟件包進行數據分析。采用四格表卡方檢驗及獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組術中知曉發生率的比較 對照組術中知曉23例，發生率7.80%，觀察組術中知曉19例，發生率6.55%，兩組發生率存在差異，但差異無顯著意義（χ2＝0.340，P＝0.632）。

2.2 兩組發生PTSD的比較 對照組23例術中知曉病例發生PTSD 13例，男4例，女9例，總發生率為56.52%，觀察組19例術中知曉病例發生PTSD 3例，男2例，女1例，發生率15.79%，觀察組PTSD發病率明顯低于對照組，差異有顯著意義（χ2＝7.320，P＝0.007）。PTSD－SS評分結果為觀察組（40±4）分，明顯低于對照組的（66±6）分，差異有顯著意義（t＝－18.28，P＝0.000）。

3 討論

3.1 術中知曉的發生率 在國外的研究中，其發生率多為0.1%～1%[6]，國內的研究為 0.8% ～5.0%[7－8]。一些研究[1，7]表明，術中知曉的發生存在一定的危險因素，如ASA分級高、女性、術中應用肌松藥、一些特殊的手術類型如心臟手術、腹腔鏡手術等。腹腔鏡手術因其小切口、創傷小及其對病人的生理干擾相對小，加上足量肌松藥的應用，使得淺麻醉下完成手術成為可能，但同時也將使術中知曉的發生幾率明顯增加[4－5]。本課題因研究目的所需（節省人力、時間），研究對象均具有術中知曉的兩個高危因素以上，結果表明，這一特殊人群中未予術前心理干預的全麻下腹腔鏡手術術中知曉發生率為7.80%。雖然術中知曉的發生率總體不高，但是基于每年巨大的全麻手術量，特別是對于高危人群，術中知曉發生的實際危害應該引起醫務人員的高度重視。

3.2 術中知曉相關PTSD是指經歷過術中知曉的患者立即或延遲出現并持續存在的一種心理精神障礙，它是術中知曉的主要危害表現[9]。這種嚴重的精神障礙導致患者廣泛的焦慮、恐懼、抑郁，從而使其和周圍人難以交往、失去工作能力、甚至發生自殺事件，而有的患者則因暴力傾向而危害他人和社會[10]。術中知曉相關PTSD和其他創傷事件（如地震、戰爭、交通事故等）導致的PTSD相比具有高發病率的特點。學者Osterman等[2]的一項回顧性研究表明，56%的術中知曉患者出現過PTSD。Leslie等[11]進行的一項隨機、雙盲、前瞻性隊列研究顯示，術中知曉患者PTSD的發生率高達71%，本課題研究也顯示未予術前心理干預的對照組中共發生術中知曉23例，其中13例發生PTSD，發生率達56.52%。由此可見，PTSD在術中知曉病患中的嚴重性。

3.3 防治術中知曉相關PTSD的一個途徑是防治術中知曉的發生，但由于術中知曉的發病機理目前尚未完全明確，有效的防治手段不多，如我們不能簡單的加深麻醉，因為麻醉過深會帶來一系列的嚴重副作用，包括死亡率的上升，且既往研究證明大多數發生術中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象[1]。目前臨床上針對PTSD患者主要是進行發病后的心理及藥物干預，這種事后干預費時費力，嚴重患者往往需要專業心理醫生處治，治療困難[3]。本課題試圖從預防著手，探討術前心理干預對術中知曉相關PTSD的預防效果。研究結果表明，經過正常化、個性化的術前心理護理的干預組中，術中知曉的發生率是6.55%，低于對照組發生率7.80%，但統計學分析該差異無顯著意義，說明術前心理干預對術中知曉的發生可能并無預防作用。這一結果也從側面提示，術中知曉的發生機理中可能更側重于病理生理的改變，近年來的研究進展[12]表明術中知曉發病機制涉及復雜的“覺醒調節系統和覺醒啟動區“的功能異常，這種病理生理改變為主而不是心理異常改變為主的發病機制，可能是術前心理干預對于術中知曉的發生不具備有效的預防效果的原因。

3.4 而術中知曉相關PTSD是由于知曉患者在術中異常的覺醒狀態帶來一些負性心理體驗，從而繼發的一種心理與精神障礙，這種心理異常的存在就為術前心理干預提供了可能性。本課題進一步研究顯示，觀察組19例術中知曉病例發生PTSD 3例，發生率15.79%；對照組23例術中知曉病例發生PTSD 13例，發生率為56.52%，干預組PTSD發病率顯著低于對照組，而且標志PTSD嚴重程度的PTSD－SS評分中，干預組平均為（40±4）分，顯著低于對照組的平均分（66±6）分，說明術前有針對性的心理護理對術中知曉相關PTSD具有一定預防作用，它可以降低知曉相關PTSD的發病率及病情的嚴重程度，這一研究結果具備一定的臨床應用價值。

[1]中華醫學會麻醉學分會.2008術中知曉預防與腦功能監測專家共識.http：／／www.csaol.cn／bencandy.php？aid＝1039.

[2]Osterman JE，Hopper J，Heran WJ，et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J].Gen Hosp Psychiatry.2001，23（4）：198－204.

[3]馮丹鳳，金日男.婦科腹腔鏡手術全身淺麻醉術中患者知曉率調查及其影響因素分析[J].中國臨床新醫學，2012，5（6）：518－521.

[4]Bruchas RR，Kent CD，Wilson HD，et al.Anesthesia awareness：narrative review of psychological sequelae，treatment，and incidence[J].J Clin Psychol Med Settings，2011，18（3）：257.

[5]Xu L，Wu AS，Yue Y.The incidence of intraoperative awareness during general anesthesia in China：a multi center observational study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53：873－882.

[6]余奇勁，陶紅，萬芳.患者全身麻醉期間術中知曉現狀分析[J].醫學與社會，2013，26（10）：20－22.

[7]余遙，譚毅.全身麻醉患者術中知曉的評估和護理干預的研究進展[J].中國臨床新醫學，2013，6（7）：726－728.

[8]魏華，張富軍，于布為.術中知曉相關創傷后應激障礙的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32（4）：474－477.

[9]Mashour GA..Posttraumatic stress disorder after intraoperative awareness and high－risk surgery[J].Anesth Analg，2010，110（3）：668－670.

[10]Leslie K，Chan MT，Myles PS，et a1.Posttmumatic stress disorder in aware patients from the B－Aware trial[J].Anesth Analg，2010，110（3）：823－828.

[11]Mashour GA，Orser BA，Avidan MS.Intraoperative awareness：from neurobiology to clinical practice[J]Anesthesiology，2011，114（5）：1218－1233.