經皮低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥

顧海潮　唐鎮江　葉國裕　等

[摘要]目的 探討經皮低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效。 方法 對38例年齡21～68歲的腰椎間盤突出癥患者采用經皮等離子髓核消融術治療，且應用視覺模擬評分法（visual analoguescale VAS）和Macnab評分法對其療效進行觀察分析。 結果 本組全部患者隨訪3～18個月，平均11個月。38例患者的癥狀均不同程度改善。術前VAS評分（6.85±1.25）分，術后隨訪1～18個月的VAS評分（1.68±0.50）分。根據改良 Macnab 療效評定標準，21例治療效果為優，11例良，4例可，2例差，優良率為84.21%，無一例嚴重并發癥發生。 結論 在嚴格掌握適應證的情況下，等離子髓核消融術具有操作簡單、安全、創傷小、近期療效優的特點，是一種有效的治療腰椎間盤突出癥的微創手術。

[關鍵詞]低溫等離子手術系統；髓核消融術；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.53 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-195-03

腰椎間盤突出癥（LDH）是常見病，傳統的手術治療方法是開放椎間盤摘除術。經皮低溫等離子髓核消融術是繼化學溶核術、經皮三氧注射術、經皮髓核激光氣化減壓術及椎間盤切吸術之后治療LDH的又一種微創手術，我們于2009年4月～2013年1月對我院38例年齡在21～68歲LDH的患者采用低溫等離子髓核消融術治療，療效良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男20例，女18例；年齡21～68歲，平均48歲；病程1個月～14年，平均36個月。

1.2 納入標準

（1）臨床癥狀和體征與影像診斷相符，確診為腰椎間盤突出癥者。（2）經CT或MRI證實椎間盤包容性突出或局限性膨出。（3）符合上述條件系統保守治療1～3個月無效者，則為治療對象。（4）無椎管或神經根管明顯狹窄。（5）患者知情要求手術。

1.3 排除標準

（1）突出間盤有鈣化或骨化者。（2）椎間隙高度變窄≥正常間隙的75%或者嚴重變性或者出現真空者，或椎管狹窄超過椎管矢狀徑的 50%、椎體滑脫者。（3）明顯椎間盤脫出形態不規則，界限不清楚，銳角形成。（4）有手術史（同一層面）或化學溶髓核術史者。（5）伴有嚴重的強直性脊柱炎、類風濕關節炎。（6）椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤。（7）有脊髓受壓變性，出現錐體束征者。

1.4 手術器械

美國杰西公司生產的Arthro Care System 2000型等離子手術系統，C-型臂X光機，穿刺針。

1.5 手術步驟

（1）患者俯臥位于俯臥架上；（2）C型臂X線機透視下定位患者病變的椎間隙，標記進針點為腰椎棘突的患側方旁開8～10cm，與該椎間盤平行的位置為進針點；若L5～S1椎間盤取髂嵴最高點旁開中線6～8cm處；（3）常規消毒鋪巾，1%利多卡因5～10mL局部浸潤穿刺點、筋膜、韌帶和椎間關節處局麻（嚴禁在椎間孔接近神經根的部位注射麻藥，以免損傷神經根）；（4）穿刺針與腰背平面成30°～45°傾斜角，在C型臂X光機透視下調節針尖方向與椎間隙平行，經安全三角穿刺病變椎間盤，穿刺針尖位于上下椎體的中央，深度達椎間盤的中后1/3（側位），中央稍偏患側（前后位）；若L5～S1穿刺方向與冠狀面呈45°～38°角與矢狀面呈35°～45°角，穿刺針斜向骶尾部。穿刺過程中若引起下肢放射痛加重，立即稍微退針，改變進針方向與角度，如果進針確實困難，可考慮選擇同節段對側間隙進行穿刺，穿刺成功后拔出穿刺針針芯，椎間盤內注入少量生理鹽水，置入低溫等離子刀頭。確定刀頭的位置距椎間盤后緣大概3mm，踩熱凝鍵0.5～1s，若有明顯刺激癥狀立即停止，重新放置刀頭。如果沒有明顯下肢神經癥狀，繼續踩消融鍵8～15s，緩慢推進刀頭至中點打孔減壓，再以5mm/s的速度原路退回，完成一個方向的消融，分別朝2、4、6、8、10、12點鐘位六個方向移動刀頭，對髓核進行汽化和凝固各2min，并用刀頭在椎間盤內探測髓核腔內壓力。當感覺空虛無彈性時，退出刀頭，穿刺針頭接上注射器回抽空氣。如果有其他椎間盤需要治療的話，可以進行下一個椎間盤消融術，術畢清潔消毒穿刺點，粘貼敷料。

1.6 療效評定標準

（1）術前1d、術后1d、3d、術后1個月分別采用疼痛視覺模擬評分（VAS）：0表示無痛，10表示最痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10為重度疼痛。（2）術后3個月療效評價采用改良Macnab評分法[1]，根據臨床癥狀的改善情況為主要判斷標準。優：癥狀緩解，疼痛消失，正常工作與活動；良：癥狀緩解，疼痛消失，仍有輕微腰腿麻痛，基本能從事原工作；可：癥狀有所改善，仍有麻痛，不能工作；差：原癥狀未見明顯改善或加重。在術后記錄結果，統計療效優良率。

1.7 術后注意事項

給預防感染、脫水及對癥綜合治療。術后即開始雙下肢的被動或主動活動，術后第2～3天即行腰背肌功能鍛煉，逐漸增加活動量，佩戴腰圍可站立或行走。如出現癥狀反復，給予中西醫綜合治理。經6個月觀察癥狀仍無改善者，且CT或者MRI復查，若椎間盤無明顯回納，可考慮進行第二次低溫等離子術或者開放手術治療。

1.8 統計學方法

采用SPSS16.0統計學方法對數據進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

VAS疼痛評分治療前（6.85±1.25）；治療后1d（4.205±1.24）分；治療后3d為（2.88±0.99）分；術后隨訪1～18個月的VAS評分為（1.68±0.50）分；治療前（6.85±1.25）分，術后相比術前明顯降低（t=7.236，P<0.05）。Macnab評分術后隨訪1～18個月，21例治療效果為優，11例良，4例可，2例差，優良率為84.21%。無一例出現嚴重并發癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥發病機制復雜，導致腰痛或下肢疼痛的原因主要是椎間盤內壓力增高，組織退變，彈性降低，纖維環變性[2]。治療方法多樣各有利弊，LDH的治療方法包括非手術、微創及開放手術治療。非手術治療雖有一定的效果，但治療時問長，病情易反復[3]。開放手術治療療效肯定，但費用高、創傷大，有內植物松動、斷裂、融合失敗等并發癥，還有患者不愿接受、手術禁忌證不能手術等，臨床應用受到一定的限制。近年來，經皮椎間盤減壓手術被認為是安全、可靠、微創的腰椎間盤突出治療的重要方法[4]。微創技術包括經皮三氧注射術、經皮激光椎問盤減壓術及經皮椎間盤切吸術等。經皮三氧注射術三氧可快速使椎間盤減壓并消除神經根周圍炎癥，但是遠期作用不穩定導致效果欠佳[5]；經皮椎間盤切吸術不能直接解除突出物對神經的壓迫；激光射頻消融術局部溫度高（300～600℃），熱損傷范圍大（超過3 mm），容易出現并發損傷。低溫等離子射頻消融髓核成形術是利用等離子體消融技術氣化椎間盤的部分髓核組織，降低椎間盤內的壓力，減小髓核體積，以達到減壓治療目的[6]，與其他微創手術相比較，本手術穿刺孔小，穿刺通道基本無滲血，本手術局部溫度低（約40～70℃），熱損傷小，疼痛輕微，低溫等離子髓核消融術整個手術治療過程僅需5～8min左右，髓核消融術組織汽化凝固僅局限于髓核內，而纖維環、終板和椎體不受影響，使髓核減壓但是不導致壞死，髓核消融術達到了對椎間盤的容積性摘除，而又對周圍組織沒有顯著的熱和結構性損傷。術后減壓效果立即體現，大部分患者直腿抬高試驗轉陰性和腰腿痛減輕[7]。殘留癥狀在1～3個月內逐漸好轉或消失，其原理可能是熱凝效應直接抑制炎癥反應和減少內生神經末梢對竇椎神經的刺激，減壓后神經根周圍炎癥逐漸消退，神經外膜完成修復。該手術適應于單純的腰椎間盤突出癥患者，尤其對根性痛癥狀明顯、輕度突出的年輕患者效果較好，對椎間盤源性腰痛獨具優勢[7]。

低溫等離子射頻消融治療對力學機制、化學機制均有作用，可以穩定椎間盤，消除前列腺素、白介素等細胞因子[8]。其治療LDH比較肯定的機制是減壓效應，并非直接作用于突出部位[9]，作用過程僅引起消融區域的炎性介質的改變，其消融區域軟骨細胞及基質排列結構無明顯變化[10]。本術式能減輕突出椎間盤對周圍組織的刺激，但不能解決纖維環的膨出[11]。術后行MRI檢查，椎間隙高度與術前對比無明顯下降，也不會對鄰近節段產生影響[12]，對脊柱的穩定性也沒有影響。總之，低溫等離子髓核消融術是在局麻下進行，具有操作簡單、安全、創傷小、近期療效優的特點，術后無脊髓、神經、血管損傷等并發癥，是一種有效的治療腰椎間盤突出癥的微創手術。

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（收稿日期：2014-07-17）