功能性鼻內鏡手術治療霉菌性鼻竇炎33例療效分析

石帥+莊曉玲+莊漢+王國慶

【摘要】 目的 探討功能性鼻內鏡技術在霉菌性鼻竇炎治療中的作用及療效。方法 對功能性鼻內鏡手術治療的33例臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析。結果 全組33例均一次性治愈， 隨訪1～3年無復發。結論 功能性鼻內鏡手術治療霉菌性鼻竇炎療效滿意， 值得推廣。

【關鍵詞】 功能性鼻內鏡術； 霉菌；鼻竇炎

霉菌性鼻竇炎在臨床上并不少見。近年來， 由于抗生素的濫用和環境污染， 霉菌性鼻竇炎的發病有所上升 [1]。隨著功能性鼻內鏡技術的廣泛開展， CT的普及， 病理診斷技術的完善， 對霉菌性鼻竇炎的診斷及治愈率明顯提高[2]。本科采用鼻內鏡手術治療霉菌性鼻竇炎33例， 療效顯著， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年1月～2013年12月經南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院病理檢查確診為霉菌性鼻竇炎患者33 例， 其中男22例， 女11例， 年齡27～70歲。

1. 1. 1 臨床癥狀 病史3個月～4年， 鼻塞伴流黏膿涕14 例；涕中帶血或回吸痰中帶血12 例， 涕中或痰中有干酪狀團塊8 例；同側眼球及鼻根部脹痛6 例；同側頜面部疼痛2 例， 僅表現為不明原因的頭痛3 例。

1. 1. 2 鼻內鏡檢查 14例于中、下鼻道見干酪狀分泌物；9例中鼻道見黏膿性分泌物；6 例中鼻道有鼻息肉；4例患者無典型鼻竇炎表現， 僅見中鼻道黏膜水腫， 鉤突增生水腫；16 例鼻腔解剖結構異常：鼻中隔偏曲6例， 泡狀中鼻甲4 例， 中鼻甲反向偏曲3例， 下鼻甲增生肥大3例。

1. 1. 3 CT檢查 33例均行CT 掃描， 均為單側發病， 左側15例， 右側18例， 上頜竇28例， 篩竇4例， 蝶竇1例， 7例上頜竇骨壁受到輕微侵蝕和吸收， 以內側壁為主。

1. 2 手術方法及術后檢查

1. 2. 1 手術方法 全部手術均在全身麻醉下進行， 應用浸有0.05%鹽酸羥甲唑啉鼻噴霧劑棉片表麻并充分收縮鼻腔黏膜3次， 根據病變范圍， 伴有鼻中隔偏曲的患者， 先行0°鼻內鏡下鼻中隔矯正術；伴有中鼻甲變異的， 先行中鼻甲塑形；伴有鼻息肉患者， 行電動吸割器下切除鼻息肉。單純累及上頜竇病變者， 在0°鼻內鏡指引下， 用鐮狀刀切開鉤突前緣， 鼻甲剪剪斷鉤突上下緣， 完整切除鉤突。在70°鼻內鏡下探查上頜竇自然口， 并擴大至直徑1～1.5 cm。以篩竇病變為主的患者， 在0°鼻內鏡下切除鉤突， 開放篩竇， 然后在70°鼻內鏡下開放上頜竇。其中1 例單純蝶竇病變者， 在0°鼻內鏡下剪除中鼻甲下端， 顯露蝶篩隱窩， 用蝶竇開放鉗自蝶竇自然開口擴大蝶竇開口1～1.5 cm， 徹底清除竇腔內病變組織， 生理鹽水反復沖洗竇腔， 沖洗清潔后停止沖洗。

1. 2. 2 病理檢查 行常規病理檢查， 典型表現為黏膜組織慢性炎癥， 并見曲霉菌團塊或真菌。

1. 2. 3 術后處理 ①術后給予靜脈滴注抗生素治療5～7 d， 靜脈滴注止血藥治療2 d， 無糖皮質激素禁忌證者給予靜脈滴注激素（地塞米松10 mg）治療3 d。②術后48 h取出膨脹海綿， 每日用1%丁卡因腎上腺素棉片收縮鼻腔， 清理凝血塊及假膜， 布地奈德鼻噴劑噴鼻2 次/d， （生理鹽水）沖洗鼻腔1 次/d。③術腔鼻內鏡清理：首次術腔清理的時間是在術后第10～14 天， 以后清理安排為第1～2 個月每周1 次， 第3～6 個月每月1 次。

2 結果

33例患者均一次性治愈， 患者的鼻竇炎癥狀完全消失。鼻內鏡下竇腔黏膜均為上皮化， 竇口開放良好， 無黏性分泌物， 沖洗液清亮， 隨防1～3年， 無復發。

3 討論

霉菌性鼻竇炎是耳鼻喉科較常見的一種特異性感染性疾病。臨床上根據起病急緩和有無骨質破壞及向周圍侵犯等特征， 可分為侵襲性和非侵襲性兩種類型[3]。常見的致病菌有曲霉菌、毛霉菌， 以曲霉菌為多見。真菌是條件致病菌， 在機體抵抗力下降和局部環境為霉菌生長繁殖提供了有利條件時方能致病[4]。臨床上該病起病隱匿， 常繼發于上呼吸道感染。上頜竇最好發， 依次為篩竇、蝶竇及額竇[5]。其典型的CT表現為：病變竇腔均有不同程度的密度增高并夾雜不規則棉絮狀高密度影， 可見斑點狀鈣化影， 少數伴輕微骨質吸收、破壞。并且能夠清楚的顯示病變發生的部位、范圍[6]。本組33例患者的CT表現均能提示為霉菌性鼻竇炎可能。進一步鼻內鏡檢查發現有14例患者發現中、下鼻道見干酪狀分泌物， 能直接提示霉菌性鼻竇炎。鼻內鏡檢查還可以了解鼻腔的解剖有無變異及其對鼻道竇口的影響。本組患者有16 例鼻腔解剖結構異常， 鼻內鏡檢查及CT檢查結果完全一致。鼻內鏡檢查結合CT檢查是術前明確診斷、制定手術方案的重要依據。這對于術式的選擇、手術的切除范圍、及避免手術并發癥的發生有著非常重要的指導意義。

近年功能性鼻內鏡手術的廣泛開展， 使治療水平有了很大提高。它的基本原理是在徹底清除病變的基礎上， 盡可能保留鼻腔和鼻竇的結構， 把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎[7]。功能性鼻內鏡手術不僅能徹底清除鼻竇內的真菌團塊， 還可同時矯正鼻腔內異常解剖結構及去除病變組織， 以使術后術后鼻竇能保證充分通氣。本組33例患者不僅開放病變竇腔， 完全清除竇腔內病變組織， 還結合了部分患者鼻腔解剖異常結構， 同時行鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、中鼻甲塑形、下鼻甲部分切除等手術。解除解剖結構變異對鼻道竇口復合體的影響， 建立術后鼻竇足夠的通氣引流通道， 從根本上去除鼻竇內的低氧環境進而避免霉菌性鼻竇炎的發生。功能性鼻內鏡手術對鼻竇、鼻腔的破壞較小、基本不破壞鼻竇內黏膜的正常引流。本組病例， 均采用0°內鏡行鼻中隔矯正、中鼻甲塑形、鉤突切除、以及篩竇、蝶竇的開放；應用70°內鏡行上頜竇的開放及竇腔內病變組織的清除。能夠在完全清除竇腔內病變組織的基礎上完整保留正常黏膜。術后的鼻腔沖洗與定期鼻內鏡下術腔清理也是保證療效的重要條件。

綜上所述， 功能性鼻內鏡手術不僅手術創傷小， 術野清楚， 能徹底清除鼻竇內病變組織， 且能保留正常黏膜， 并能建立長期的通氣引流通道。功能性鼻內鏡手術治療霉菌性鼻竇炎療效滿意， 值得推廣。

參考文獻

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[2] 劉銘， 劉華超， 韓德民. 鼻及鼻竇的霉菌性疾病. 耳鼻咽喉頭頸外科， 2000， 7（4）：252-256.

[3] 呂秋萍， 孫敬武， 葉非常， 等. 鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內窺鏡手術體會. 耳鼻咽喉頭頸外科， 2002， 9（1）：56-57.

[4] 李長青， 王萱， 張景華， 等. 內鏡經鼻手術治療老年真菌球型鼻竇炎. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2014（5）：259-261.

[5] 韓江南.各型真菌性鼻竇炎的CT影像學表現.西南軍醫， 2013， 15（1）：88-90.

[6] 董明， 曾奇， 吳旋， 等. 慢性鼻竇炎鼻內鏡手術153例臨床分析. 中國臨床醫生， 2008， 36（4）：49-50.

[7] 何群. 真菌性鼻-鼻竇炎竇口鼻道復合體微生態的研究. 航空航天醫藥， 2008， 19（4）：209-210.

[收稿日期：2014-08-28]