中醫藥治療感染性疾病初探

寇戰利 施大為

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》已于2012年2月13日經衛生部(現衛計委)審核通過, 自2012年8月1日起施行。抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案要求, 對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師、醫院將視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、報衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的, 交司法機關依法追究刑事責任。這對醫務人員治療感染性疾病提出了新的要求, 大量臨床實踐證明, 中醫藥治療感染性疾病不管是從治療效果、降低抗菌藥物使用強度及減少抗菌藥物引起的不良反應等方面都是值得推廣的。

1 治療

1.1 辨證論治 感染性疾病中醫藥治療, 按照中醫理論體系, 根據癥、舌、脈象, 按中醫理、法、方藥辨證施治。如“痢疾”, 中西醫概念不盡相同, 西醫僅菌痢就分急性菌痢(表現分為4型, 即普通型、輕型、重型和中毒型)、遷延性菌痢、慢性菌痢。中醫認為痢疾是因外感時行疫毒, 內傷飲食而致邪蘊腸腑, 氣血壅滯, 傳導失司, 以腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。

辨證應分清寒熱虛實, 一般說來暴痢多實, 久痢多虛。實證有濕熱痢、寒濕痢和疫毒痢, 以濕熱痢為多見, 疫毒痢病情兇險, 宜及早治療；虛證有虛寒痢、陰虛痢和休息痢。若下痢不能進食或嘔惡不能食者, 為大虛大實的噤口痢。痢疾的治療以祛邪導滯、調氣和血為原則, 又須隨時顧護胃氣。根據寒熱虛實的不同, 或清熱化濕解毒, 或溫化寒濕, 或輔以益氣養陰, 或寒熱并用、攻補兼施, 或通澀并舉。對疫毒痢除加強清熱解毒外, 還應視病情配合清心開竅、熄風鎮痙、救逆固脫等法治療, 對噤口痢則應分虛實開噤治療。

具體而言, 濕熱痢治以清腸化濕、解毒、調氣行血為治法, 方以芍藥湯為代表；疫毒痢以清熱涼血、解毒清腸為治法, 方以白頭翁湯合芍藥湯為代表；寒濕痢以溫中燥濕、調氣和血為治法, 方以不換金正氣散為代表；虛寒痢以溫補脾腎, 收澀固脫治法, 方以桃花湯合真人養臟湯為代表；休息痢以溫中清腸, 佐以調氣化滯治法, 方以連理湯為代表［1］。

1.2 中藥的現代藥理及應用 中藥的現代藥理研究及臨床應用在國內外醫學界受到廣泛的關注, 研究發現有近百種中藥具有抗菌作用, 特選部分做以參考。

黃連對痢疾桿菌、炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及腦膜炎雙球菌等有較強的抗菌作用,可影響細胞DNA復制, 干擾細菌生長繁殖, 抑制細菌蛋白質生物合成。臨床用于治菌痢、十二指腸炎、傷寒、慢性骨髓炎、治傷口感染。

黃芩所含黃芩苷具有較廣譜抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌以及痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌、白喉桿菌、百日咳桿菌均有抑制作用, 其中對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌抑制作用最強。臨床用于治療額竇炎、流腦、甲溝炎、預防腥紅熱。

黃柏所含小檗堿具有抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、白喉桿菌、草綠色鏈球菌、痢疾桿菌等均有效, 對結核桿菌亦有較好的療效。臨床應用治療細菌性痢疾、治肺炎 、肺結核 、流行性腦脊髓膜炎 、慢性盆腔炎。

大黃對多種病原菌有抑制作用, 如厭氧菌、葡萄球菌、淋病雙球菌、鏈球菌等, 抑菌機理與抑制細胞生物氧化酶系及抑制菌體核酸和蛋白質的生物合成有關。臨床用于治療細菌性、急性化膿性扁桃體炎。

金銀花具有廣譜抗菌作用, 對各種致病菌有抑制作用。臨床用于預防上呼吸道感染、治小兒肺炎、闌尾炎、闌尾膿腫。

魚腥草具有廣譜抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、卡他球菌、流感桿菌等有明顯抑制作用,鮮汁抗菌作用較煎劑強。臨床用于治療慢性支氣管炎、百日咳、肺炎、肺膿瘍(肺膿肝)、肺源性心臟病、宮頸炎、急性化膿性關節炎。

穿心蓮能抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、大腸桿菌等生長。穿心蓮內酯對感染肺炎球菌和溶血性鏈球菌有抗感染作用。臨床用于治療感染性病癥、肺炎及呼吸道感染、腸傷寒、急性細菌性疾病［2］。

1.3 中藥制劑應用 中藥制劑是中醫臨床治療用藥的基本形式, 也是中醫辨證論治、理法方藥等理論的具體體現。中藥復方制劑的應用, 既不是藥物作用在數量上的簡單相加,也不是毒副反應相互間機械地抵消, 而是通過藥物合理配伍產生出整體綜合效應。

穿心蓮內酯滴丸具有清熱解毒、抗菌消炎的作用, 用于上呼吸道感染、細菌性痢疾、抗艾滋病毒等疾病的治療。

清開靈注射液清熱解毒, 化痰通絡, 醒神開竅。用于熱病神昏、中風偏癱、神志不清, 亦可用于急、慢性肝炎、乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎。

雙黃蓮注射液清熱解毒、清宣風熱。用于外感風熱引起的發熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等；大蒜素膠囊對多種球菌、百日咳桿菌、白喉桿菌、痢疾桿菌、傷寒及副傷寒桿菌、大腸桿菌、結核桿菌等有抑制和殺菌作用；對真菌感染有抑制作用；對阿米巴原蟲、陰道滴蟲、蟯蟲等也有抑制殺滅作用［3］。

穿王消炎片具有消炎解毒作用。可用于治療痰熱咳喘、腹痛、以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性腸胃炎、急性菌痢等。

蒲地藍消炎片具有清熱解毒、抗炎消腫作用。可用于呼吸道感染、消化道感染、泌尿系統感染和外科感染等。

2 中藥對抗菌類西藥的影響

中藥可作為藥物增效劑加強抗生素的抗菌作用, 米偉等［3］發現硫酸黃連素可通過抑制大腸埃希菌的β-內酰胺酶活性增強頭孢他啶的抗菌活性［3］；劉全離等［4］用虎杖、黃連、苦參等七味中藥水煎劑可明顯增加先鋒V和吡哌酸對鼠傷寒沙門菌的體外抑制作用；朱廷昌等［5］將中成藥痰熱清注射液與左氧氟沙星合用治療細菌性肺炎取得了較好療效。楊燕等［6］閉將超劑量的黃連素與甲氧芐啶聯用治療老年性痢疾,發現黃連素可消除痢疾桿菌的耐藥質粒, 從而取得較好療效。這些研究顯示中藥具有良好的抗菌藥物增效作用。

3 病案舉例

患者, 男, 62歲, 因“咳喘10余年加重伴意識障礙1 d于2011年8月3日以“重癥肺炎”收入院。病史：患者10余年前出現咳喘、憋氣, 多次就診于當地醫院, 診為“慢性支氣管炎”, 平素服解痙平喘化痰藥維持, 病情進行性加重。1 d前患者來京旅游, 受涼后出現嗜睡、喘咳、憋氣、汗出、遂來急診。查體：雙肺呼吸音低, 未聞及干濕性啰音,T 37.2℃, HR 112次/min, 律齊。血常規：WBC 20.2×109/L,N 78.3%。血氣分析：pH 7.246, 二氧化碳分壓(PCO2)83.6 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 氧分壓(PO2)34.6 mm Hg。急診診斷：慢性支氣管炎急性發作, Ⅱ型呼吸衰竭, 治療予常規西醫消炎、止咳、化痰、解痙、平喘治療, 無創呼吸機輔助通氣,無創呼吸機通氣。

8月4日：患者意識欠清, 呼之不應, 黃痰, 質黏量多,無汗, 發熱, T 39℃, 自主呼吸存在, 氣管插管接呼吸機輔助通氣［呼吸機參數：吸入氧濃度(FiO2)45%, PS 16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 呼氣末正壓(PEEP)8 cm H2O］, 大便未行,小便量少, 色黃質清。查體：形體肥胖, 口唇紫紺, 面色紫紅,雙眼充血, 球結膜中度水腫, 胸廓桶狀, 雙肺呼吸弱, 散在濕啰音。舌紫紅, 苔薄黃, 脈弦滑。輔助檢查：血常規：WBC 18.0×109/L, N 91% ；PO261.2 mm Hg, PCO288.1 mm Hg, 堿剩余(BE)5.8 mmol/L。胸片：右下肺炎。

中醫辨證：痰熱閉肺。

治則治法：清熱化痰開肺, 以清化方加味。

組方： 生石膏30 g, 生麻黃10 g, 杏仁15 g, 生甘草15 g,黃連15 g, 清半夏30 g, 全瓜蔞30 g, 酒大黃6 g, 連翹30 g, 蘆根30 g, 黛蛤散30 g, 膽南星30 g。服5劑, 水煎服, 濃煎100 ml, 1劑/d。

8月6日：患者服藥2劑后, 熱退, 痰量明顯減少, 意識漸恢復, 呼之可應, 無發熱, 痰少, 色白質黏, 大便1次,色黃量可, 小便可。查體：血壓、心率平穩, 自主呼吸尚可, 雙肺呼吸音粗, 濕啰音減少。輔助檢查：血氣分析示：pH 7.323, PCO272.8 mm Hg, PO2100.1 mm Hg。血常規：WBC 15.40×109/L, N87.7%。予自主呼吸試驗后生命體征平穩, 予氣管插管拔除。

8月8日：患者神清, 精神可, 面色紫滯, 稍感憋氣, 無發熱, 無咳嗽, 白黏痰量不多, 無腹脹, 大便未行, 小便色黃,量不多, 無腹脹。查體：雙眼充血, 球結膜無水腫。口唇發紺,胸廓桶狀, 雙肺呼吸粗, 未聞及明顯濕啰音。心率90次/min,心律齊, 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。舌胖, 色暗紅,苔白膩, 脈沉細滑。輔助檢查：血常規：WBC 11.20×109/L, N 75.1%, C型反應性蛋白(CRP)75 mg/L；血氣：pH 7.294,PO266.8 mm Hg, PCO263.2 mm Hg。

中醫辨證：痰熱閉肺。

治則治法：清熱化痰開肺, 以清化方加味。

組方：生石膏30 g, 生麻黃10 g, 杏仁15 g, 生甘草15 g,黃連15 g, 清半夏30 g, 全瓜蔞30 g, 酒大黃6 g, 蟬蛻30 g。繼服3劑后, 患者病情穩定, 好轉出院。

4 小結

偉人毛澤東提出“中國醫藥學是一個偉大的寶庫, 應當努力發掘, 加以提高”, 應用中醫藥的同時更有責任努力發掘,加以提高。克服中醫的不足, 避免中藥使用中的不良反應,在感染性疾病治療上, 嚴格控制特殊級和限制級抗菌藥物的使用, 配合應用中藥以提高療效。中醫治療感染性疾病有廣闊的前景, 對其抗菌機理有待進一步研究和探索。

［1］蔡光先, 趙玉庸.中西醫結合內科學.第1版.北京：中國中醫藥出版社, 2005:245.

［2］方文賢, 宋崇順.醫用中藥藥理學.第1版.北京：人民衛生出版社, 1998:134.

［3］米偉, 張永海.黃連素與頭孢菌素聯合對產ESBLS克雷伯菌的體外抗菌作用初探.中國醫療前沿, 2009, 4(14):1-2.

［4］劉全離, 龔志術.中西藥聯合作用對耐藥菌體外抑菌效果觀察.中國消毒學雜志, 2008, 25(2):156-158.

［5］朱廷昌, 仇海兵, 徐瑜俊.痰熱清注射液聯合左氧氟沙星治療細菌性肺炎46例.臨床醫學, 2009, 29(10):42-43.

［6］楊燕, 李亞利, 張麗華, 等.超劑量黃連素聯合甲氧芐啶治療老年性痢疾.醫藥論壇雜志, 2007, 28(24):60-61.