呼吸機控制輔助通氣模式代替無創呼吸模式的效果分析

方仁

《院前急救管理辦法》雖然規定救護車只能用于急救, 但目前危重患者的院際轉送已成急救中心的主要業務之一。此類患者病情危重, 往往需要進行無創或有創監測及高級生命支持, 且部分危重患者尤其是在院內持續無創呼吸輔助通氣的,又要用呼吸機進行后續支持的危重患者存在更大的風險。如何將患者安全送達目的地醫院才能更好地得到及時救治, 又保證轉運途中的安全是值得探討的問題［1］。2011年1月～2013年12月, 作者對25例應用無創呼吸的危重患者院間轉運應用九久信便攜式呼吸機A/C模式, 取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例應用呼吸機輔助呼吸的危重患者, 男21例、女4例, 年齡35～65歲；出車距離5～200 km；轉運時間20～250 min；轉運車輛為統一配置(監護儀、除顫儀、久久信呼吸機、吸痰器微量泵等)的監護型救護車。25例患者均正在進行積極的搶救；正在轉出醫院使用呼吸機無創模式輔助通氣；血流動力學相對穩定或不穩定；脈搏血氧在95%以上。其中腦部疾病14例, 肺部疾病6例, 心臟疾病5例；神志清楚3例, 神志模糊3例, 昏迷6例。

1.2 呼吸機特點及參數 25例患者均使用九久信多功能便攜式呼吸機, 為電動電控型, 體積小, 方便攜帶。具有多參數顯示的成人型呼吸機。有A/C、同步間歇指令通氣(SIMV)、Spont模式、嘆氣等基本模式。患者有自主呼吸或雖有自主呼吸, 但呼吸的頻率、幅度和節律不規律, 呼吸的無效動作占優勢時選擇A/C模式［2］。參數設置：F 8～20次/min, 潮氣量(VT) 8～12 ml/kg, 吸入氧濃度(FiO2) 230%～250%, 吸/呼比(I:E)為 1：1.5～2.0。

1.3 方法 本文采用回顧性分析、病例轉運前轉運中自身對照的方法, 對25例應用便攜式呼吸機控制輔助通氣模式代替無創呼吸模式的危重患者, 對脈搏、血氧飽和度(%)、血壓(mm Hg)、心率(次/min)、呼吸機使用等幾方面的變化進行分析。

2 結果

2.1 轉運前后脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸、心率的變化 25例患者在改變氣道、采取不同的輔助通氣模式, 經適應、鎮靜、調整相應的參數后25例患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率轉運前與轉送途中的變化幅度均在正常范圍。

2.2 常見原因及解決方法 患者配合差13例, 不適應插管7例, 參數設置不合理5例, 彌散功能障礙6例。在采取相應的鎮靜、調節參數、心理疏導、提高氧濃度等解決方法后均獲得成功, 順利送達目的地。

3 討論

3.1 充分的準備 ①配備車況、各種設備功能運行良好的監護型救護車, 有相對充足的氧氣(6～8個10 L滿瓶氧氣)、監護儀(帶除顫)、九久信呼吸機、便攜式負壓吸引器、簡易人工呼吸器、微量泵, 儀器設備工作狀態良好。②急救人員臨床經驗豐富, 對休克、猝死、器官衰竭等危重病有處置能力。③出發前連接呼吸機管道和模擬肺, 開機檢查機器性能, 并確認其功能正常。

3.2 病情及轉運風險評估 全面的病情及風險評估是患者安全轉運的重要環節, 主動與患者床位醫生進行三方通話,評估內容涉及轉運前患者各重要系統指標, 包括無創呼吸機的應用效果、血流動力學狀況、中樞神經系統以及其他創傷的檢查［3］。了解患者的年齡、既往病史、本次發病及處理經過、現在的病情及診治效果, 充分預估轉送途中可能發生的情況。

3.3 九久信呼吸機無縫適應性應用 由于患者已適應原呼吸機模式, 呼吸機控制輔助通氣模式代替無創呼吸模式后患者會出現不適應的情況, 對插管不適應會有抵抗, 因此轉運前需將九久信呼吸機給患者適應的過程。正確連接呼吸機管道。呼吸機管道連接患者后, 啟用A/C模式, 給予50%濃度氧2 min, 觀察患者的適應情況, 根據監護參數變化隨時調整呼吸機各參數, 患者的各項監測指標在正常或接近正常范圍者可轉院, 時間不少于30 min。

3.4 正確處置相關情況與搬運 ①搬運前徹底清除人工氣道分泌物。②暫時夾閉各種引流管, 以防止反流造成感染。③患者進入救護車, 迅速連接安置好已調整好參數的呼吸機。④搬運過程應輕、穩、快。⑤將患者與擔架車用固定帶固定好。

3.5 轉院途中監測與處理 ①要密切監測患者生命體征：除實時監測血壓(30 min測1次)、心率、心律、呼吸機參數、脈搏、血氧飽和度外, 同時還要觀察患者的意識、膚色、肢體活動變化。當監護參數有異常時, 要分析清楚, 有病情變化時, 應立即處置。②加固氣管導管：行駛中車輛顛簸或患者躁動, 可增加套管滑出氣道的可能性, 呼吸機與人工氣道銜接要緊密, 防止導管松動或移位導致達不到呼吸機效果,因此, 要特別強調人工氣道良好固定的重要性。③保持人工氣道和呼吸機管道通暢：嚴密觀察防止其有彎曲、折疊的現象, 正確分析各種報警的原因并及時處理；同時救護車行駛中會有顛簸, 會導致痰加速排出, 大量痰液涌入大氣道。可堵塞氣道, 有痰液溢出時能聽到痰鳴音或患者煩躁不安、呼吸機高壓報警、患者嗆咳抖動癥狀、心率加快、脈氧下降等,則需及時吸痰, 暢通氣道。④防止各種管道脫落：本組患者均選用靜脈留置針開放靜脈通道及部分患者帶有相關的引流管, 途中要防止堵塞或脫落。

［1］王郝, 極危重患者的醫院間轉運：移動的加強醫療病房.世界醫學雜志, 2000, 4(1):27.

［2］李文俠, 王川.呼吸機常用的通氣模式及參數調整.中國醫療器械雜志, 2009, 33(1):64.

［3］齊英.淺談院前急救的細節管理體會.中國老年保健醫學,2012, 10(2):110-111.