維持性血液透析患者血清磷水平與健康相關(guān)生活質(zhì)量的關(guān)系

王爽，陳海燕，李博，王博，賈嵐，魏芳，姜埃利

高磷血癥在慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）患者中普遍存在，尤其多發(fā)于維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療的終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者中。高磷血癥可導(dǎo)致骨代謝異常，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，影響患者生活質(zhì)量。研究表明，血液透析患者由于心理負(fù)擔(dān)重，疾病和透析本身的并發(fā)癥多，生活質(zhì)量通常較同年齡段的健康人群差［1］。健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）評價分析已廣泛用于臨床，以評估慢性疾病治療的有效性，預(yù)測疾病的結(jié)局、患者的生存狀態(tài)和住院率［2］，該評分包括身體、社會、情感和心理幾個部分。腎臟疾病生活質(zhì)量-36（KDQOL-36）量表是1994年提出的一項專門針對腎臟病的HRQOL調(diào)查，廣泛應(yīng)用于血液透析患者，旨在評估血透患者的生活質(zhì)量［3-4］。本研究旨在探討維持性血液透析患者血磷水平與HRQOL的關(guān)系，為高磷血癥患者的臨床診療提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—2019年5月于本院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的終末期腎?。‥SRD）患者190例，男102例，女88例，平均年齡（57.34±11.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；診斷為ESRD，并行血液透析治療至少3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：因認(rèn)知障礙、癡呆等原因不能完成KDQOL-36量表的患者；不愿意或不能完成問卷的患者；3個月內(nèi)存在住院史、惡性腫瘤史以及預(yù)期壽命＜6個月者。

1.2 方法

1.2.1 KDQOL-36量表評價患者生活質(zhì)量 采用KDQOL工作組網(wǎng)站上KDQOL-36的中文翻譯版本。KDQOL-36量表Cronbach's α 系 數(shù) 是 0.69～0.78，重 測 信 度 均 高 于 0.7［5］。KDQOL-36包含5個亞量表：癥狀與問題（symptoms and problem of kidney disease，SPKD）亞量表、腎臟疾病影響（effect of kidney disease，EKD）亞量表、腎臟疾病負(fù)擔(dān)（burden of kidney disease，BKD）亞量表、SF-12生理總評分（physical component summary，PCS）亞量表、SF-12心理總評分（mental component summary，MCS）亞量表。KDQOL-36量表沒有總分，單獨計算每個亞量表分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)較高表明生活質(zhì)量較好［6］。采用美國蘭德公司網(wǎng)站上的Excel評分模板進(jìn)行評分（www.rand.org/health/surveys_tools/kdqol）。

1.2.2 調(diào)查方法 研究對象在簽訂知情同意書后填寫KDQOL-36量表。有讀寫能力的研究對象由本人親自填寫量表，無讀寫能力的研究對象由1名經(jīng)過培訓(xùn)的專科醫(yī)生逐一條目向研究對象解釋，研究對象做出選擇。同時收集患者一般資料，包括：年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況（不吸煙指既往從未吸煙和戒煙6個月以上者）、血液透析通路、每周血液透析次數(shù)、透析齡、Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等以及血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）2019版規(guī)定的檢測內(nèi)容，包括：血常規(guī)、血生化、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血脂、血磷、血鈣等數(shù)據(jù)。Charlson評分由1987年Charlson等［7］提出，旨在評價除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常。CCI［8］對患者合并癥情況進(jìn)行積分評價，總分為0～36分，分?jǐn)?shù)越高說明疾病負(fù)擔(dān)越大，預(yù)后越差。

1.2.3 分組 參照腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI）指南［9］，慢性腎病5期患者血磷的靶目標(biāo)值為1.13～1.78 mmol/L，設(shè)血清磷水平＞1.78 mmol/L為高磷血癥組，血清磷水平≤1.78 mmol/L為非高磷血癥組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布連續(xù)變量以表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。Logistic回歸分析以確定高磷血癥的可能影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 高磷血癥組較非高磷血癥組患者年齡小，透析通路為動靜脈瘺的患者比例、血肌酐、白蛋白（ALB）、iPTH、血鈣水平均升高（均P＜0.05），見表1。

2.2 高磷血癥影響因素分析 以高磷血癥（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析中有差異的指標(biāo)年齡、Ca2+、iPTH、ALB、Cr、透析通路（1=自體動靜脈內(nèi)瘺，0=半永久頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管）為自變量，二分類Logistic回歸分析結(jié)果示，較高的ALB、iPTH是高磷血癥的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 KDQOL-36各亞量表進(jìn)行高磷血癥組與非高磷血癥組比較 高磷血癥組的各亞量表得分均低于非高磷血癥組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

腎臟是排泄磷的重要器官，慢性腎病患者因為腎功能障礙，造成磷排泄受阻，容易并發(fā)高磷血癥［10］。最近一些研究表明，血清磷水平與心腦血管事件的發(fā)展之間存在相關(guān)性，威脅患者生命［11］。施月仙［12］的一項多中心橫斷面研究納入397例MHD患者，分析慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）的非疾病相關(guān)因素顯示，長透析齡、男性及年輕患者與血磷升高有關(guān)。本研究顯示，高磷血癥組患者年齡偏低，考慮可能是年輕患者生活習(xí)慣差，喜暴飲暴食，參加聚會次數(shù)較多，每日磷攝入量大于1 000 mg，此劑量超過了改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議［13］。但本研究2組患者透析齡及性別不存在差異，可能與本研究自身局限性有關(guān)：2組患者納入人群男女比例不同，未詳細(xì)記錄不同透析齡患者飲食習(xí)慣及治療依從性。

Tab.1 Comparison of the general clinical characteristic between the two groups表1 2組患者臨床資料比較

Tab.2 Logistic regression results of factors associated with high blood phosphorus表2 高磷血癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析

Tab.3 Comparison of KDQOL-36 subscale scores between the two groups表32組間KDQOL-36亞量表評分比較 （分）

已有研究顯示，血磷每升高0.32 mmol/L，全因死亡風(fēng)險上升20%，死亡風(fēng)險可能與患者同時合并CKD-MBD、異位鈣化（冠脈，皮膚及腦血管）等有關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥組患者iPTH水平較高，與Ketteler等［15］研究結(jié)果相同。眾多針對降低血磷的臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量控制飲食中每日磷攝入，會改善患者生活質(zhì)量，降低患者病死率［16-17］。但也有研究顯示，限制膳食中磷的攝入會導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險增加，可能與過分限制患者高磷食物攝入導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良有關(guān)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥組患者白蛋白水平較高，可能與患者飲食習(xí)慣有關(guān)，磷主要存在于蛋白含量高的食物中，高磷血癥組患者可能因自我約束能力差，進(jìn)食較多高蛋白食物。因此，有必要合理控制飲食，達(dá)到蛋白和磷水平的平衡。進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清高ALB和高iPTH水平是高磷血癥發(fā)生的危險因素。

伴隨醫(yī)療技術(shù)的提高，MHD患者生存時間得到明顯提升。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，長期病痛折磨加上經(jīng)濟的支出，MHD患者往往存在一系列的心理問題，這會降低患者生活質(zhì)量，加速疾病的發(fā)展［19］。因此，HRQOL對評估患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要［20］。所以筆者采用KDQOL-36量表評價高血磷對維持性血液透析患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，高磷血癥組各亞量表分?jǐn)?shù)均顯著低于非高磷血癥組，其可能是由于血磷升高的患者易發(fā)生皮膚瘙癢、鈣磷代謝異常，骨痛和血管鈣化，影響患者日?；顒?，增加患者的生理心理負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重身體和心理危害。

綜上所述，血液透析患者高血磷水平與KDQOL-36之間有相關(guān)性，即高磷血癥對患者生活質(zhì)量造成不良影響。提示在臨床診療過程中不僅僅需要詳細(xì)追蹤患者的各項實驗室檢查指標(biāo)，還應(yīng)定期對患者進(jìn)行生活及心理評分，及時進(jìn)行醫(yī)療及心理干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者更好回歸社會。但本研究是單中心橫斷面研究，樣本量較小，尚需多中心、大樣本、前瞻性隊列研究進(jìn)一步證實。