瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛與硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的療效比較

余禎祎++++++任秋生

[摘要] 目的 比較瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的療效。 方法 選擇2013年1月～2014年1月寧波市鄞州人民醫(yī)院足月妊娠的健康初產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為PCIA組與PCEA組，每組產(chǎn)婦60例。PCIA組產(chǎn)婦在分娩時(shí)先靜脈注射瑞芬太尼25 μg后連接自控鎮(zhèn)痛泵，PCEA組產(chǎn)婦在分娩時(shí)先在硬膜外腔注射10 mL的0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，觀察并比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）及宮口開全時(shí)（T3）視覺模擬評(píng)分（VAS），并記錄兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦T0時(shí)VAS評(píng)分無明顯差異（P > 0.05），T1、T2、T3 VAS評(píng)分[（4.32±0.68）、（3.27±0.54）、（3.14±0.83）、（4.44±1.01）、（3.41±0.64）、（3.17±0.78）分]均較同組T0時(shí)[（8.31±1.07）、（8.29±1.48）分]明顯改善（P < 0.01），且兩組改善幅度相近（P > 0.05）。PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程[（475.31±117.25）、（42.12±5.68）min]明顯短于PCEA組[（529.68±133.45）、（58.73±5.14）min]（P < 0.05或P < 0.01），兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），PCIA組不良反應(yīng)發(fā)生率（13.33%）明顯低于PCEA組（28.33%）（χ2=4.09，P < 0.05）。 結(jié)論 瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛能取得與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA相近的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼PCIA具有起效快、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)發(fā)生率低及對(duì)產(chǎn)程影響較少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外腔；自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（a）-0070-04

分娩疼痛程度嚴(yán)重，是僅次于燒灼傷痛的第二重疼痛，分娩疼痛主要發(fā)生在宮口開全的過程中，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)10 h以上，且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展疼痛呈進(jìn)行性加重[1]。分娩疼痛給產(chǎn)婦的身心造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，許多產(chǎn)婦因?yàn)閷?duì)疼痛的恐懼放棄自然分娩，為了減輕疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響，分娩鎮(zhèn)痛逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。分娩鎮(zhèn)痛包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛，非藥物性鎮(zhèn)痛雖然對(duì)產(chǎn)程和胎兒無明顯影響，但其療效個(gè)體差異大，臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。藥物性鎮(zhèn)痛是臨床最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，能達(dá)到真正意義上的無痛分娩[3]。本研究觀察了瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性，并與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月在寧波市鄞州人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院分娩并接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦共120例。入選條件：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②初產(chǎn)婦、足月妊娠、單胎頭位、無頭盆不稱；③產(chǎn)婦有接受分娩鎮(zhèn)痛的強(qiáng)烈愿望。排除條件：①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病；②伴有血液系統(tǒng)、妊娠高血壓等疾??；③長(zhǎng)期酗酒或服用阿片類藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表將產(chǎn)婦分為PCIA組與PCEA組，每組60例。PCIA組產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均（25.4±6.3）歲；體重51.7～79.4 kg，平均（64.5±8.9）kg；孕齡38～41周，平均（39.3±1.8）周。PCEA組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（25.1±6.5）歲；體重50.9～80.3 kg，平均（64.1±7.8）kg；孕齡38～40周，平均（39.5±1.4）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重和孕齡等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過，兩組產(chǎn)婦入組前均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當(dāng)產(chǎn)婦宮口張開≥3 cm時(shí)將產(chǎn)婦送至分娩室，予以心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，開放靜脈。PCIA組先靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg/支，批號(hào)121004）25 μg，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含1 mg瑞芬太尼加入100 mL 0.9%生理鹽水的混合液，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間2 min，宮口開全后停藥。PCEA組產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3～4間隙行硬膜外腔穿刺，確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔口置入硬膜外導(dǎo)管，注射10 mL的0.1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 mg/10 mL，批號(hào)120823）+0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：250 μg/5 mL，批號(hào)120917）混合液后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共100 mL，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量4 mL/h，PCA量4 mL，鎖定時(shí)間10 min，宮口開全后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 觀察兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）及宮口開全時(shí)（T3）視覺模擬評(píng)分（VAS）。從0～10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿意，5～9分為差，10分為劇烈疼痛[4]。

1.3.2 其他觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)情況。產(chǎn)程分為第一、第二及第三產(chǎn)程。新生兒Apgar評(píng)分在新生兒出生后評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，其中7～10分為正常新生兒，4～<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦T0時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），T1、T2、T3 VAS評(píng)分均較同組T0時(shí)明顯改善（P < 0.01），且兩組改善幅度相近（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)情況比較

PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA組（P < 0.05或P < 0.01），兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），PCIA組不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCEA組（χ2=4.09，P < 0.05）。見表2～4。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是指使用精神或藥物療法減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，分娩鎮(zhèn)痛具有較多的優(yōu)點(diǎn)，其不但能減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生，還能降低剖宮產(chǎn)率[5-6]。分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，有研究顯示美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)85%以上，而我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛起步較晚，但近年來，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開始開展無痛分娩[7]。以往無痛分娩常采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA方式[8]，該分娩鎮(zhèn)痛方式運(yùn)用時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)十分成熟，止痛效果較好，但其不良反應(yīng)較多，孕婦常出現(xiàn)皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)障礙及穿刺點(diǎn)疼痛等不良反應(yīng)，同時(shí)由于PCEA需要進(jìn)行硬膜外腔穿刺，損傷較大，產(chǎn)婦往往懼怕該穿刺方式，影響了羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA在臨床上的應(yīng)用[9-10]，找尋更加安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式成為近年來研究的熱點(diǎn)。

瑞芬太尼為新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，呈高度脂溶性，其pKa為7.26，小于人體生理的pH值，能快速通過脂質(zhì)的血腦屏障，在血液中能迅速而完全被非特異性酯酶水解，具有起效快、維持時(shí)間短、藥物清除快等特點(diǎn)[11-13]。瑞芬太尼容易通過胎盤，可被胎兒快速代謝，不引起呼吸抑制，對(duì)母兒較安全，理論上非常適合分娩鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)[14-16]。瑞芬太尼以往廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，近年來，瑞芬太尼PCIA逐漸應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，其與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA麻醉的療效及安全性的優(yōu)劣受到關(guān)注[17-19]。李兵等[20]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果不及羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA，但瑞芬太尼PCIA操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，起效快，特別對(duì)于那些來不及行椎管內(nèi)麻醉或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者，瑞芬太尼PCIA無疑是一個(gè)很好的選擇。劉明等[21]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太PCIA和羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，瑞芬太尼PCIA產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜深度更高，血氧下降較硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生率高，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意給氧。本次研究結(jié)果顯示兩組孕婦T0時(shí)VAS評(píng)分無明顯差異，T1～3 VAS評(píng)分均較同組T0時(shí)明顯改善，且兩組改善幅度相近，由此可見瑞芬太尼PCIA與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA麻醉能取得相近的鎮(zhèn)痛效果，但瑞芬太尼PCIA操作更為方便，起效更快。PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA組，兩組孕婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，而瑞芬太尼PCIA由于瑞芬太尼藥物清除快的特點(diǎn)其對(duì)產(chǎn)程的影響較少，有利于產(chǎn)婦的分娩，減少麻醉對(duì)胎兒的影響，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近[22-24]。PCIA組的不良反應(yīng)出現(xiàn)率低于PCEA組，PCIA組麻醉使用更加安全，但PCIA組出現(xiàn)了1例呼吸抑制，因此在使用PCIA時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制瑞芬太尼的用量，同時(shí)應(yīng)配備呼吸控制設(shè)備[25-26]。

總之，瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛能取得與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA相近的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼PCIA具有起效快、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)發(fā)生率低及對(duì)產(chǎn)程影響較少等優(yōu)點(diǎn)，但瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳濃度和速度有待進(jìn)一步研究探討[27-30]。

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）