皮下注射低分子肝素鈣按壓時間與皮下出血關系的研究

秦立靖 曹曉娜

（天津醫科大學護理學院，天津 300070）

低分子肝素鈣是一種新型糖胺聚糖，被廣泛應用于臨床實踐[1]。在皮下注射的過程中，患者的嚴重并發癥之一是在注射部位皮下發生出血和局部硬結，皮下出血及硬結會阻礙藥物的有效注射，降低藥物的治療效果，使患者產生緊張、懷疑心理，不利于疾病治療[2]。根據文獻報道，低分子肝素鈣皮下注射致皮下出血的發生率高達34%～42%[3]。在臨床實踐中發現注射部位如果按壓時間不足,患者皮下更易發生出血，有時出血面積可達到8 cm×10 cm。本研究對皮下注射低分子肝素鈣后局部壓迫時間和皮下出血之間存在的聯系進行探索及觀察，以尋求注射后的最佳壓迫時間，以降低皮下出血發生率和減少皮下出血的面積。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年10至12月某醫院呼吸科利用低分子肝素鈣注射治療的患者20例。每例注射12次，樣本量共240次。納入標準：①年齡50～80歲之間；②入院后均常規口服阿司匹林0.1～0.2 g，每日1次；③凝血功能正常，無肝衰竭，腎衰竭；④藥物選擇同一公司生產的低分子肝素鈣安全套裝預灌針劑。4 000 IU，12 h注射1次，共12次。

1.2 方法

1.2.1 注射部位 部位選擇臍周圍上下各3.5 cm，左右10 cm范圍內，避開臍部周圍1 cm處左右交替注射，兩個注射點間距2 cm以上。

1.2.2 操作方法 此項操作共由4人完成，操作前進行統一培訓，規范操作方法與標準。注射時左手拇指、示指捏起腹部皮膚形成皺褶，使捏起部位皮下間隙增大，同時使皮下層與肌肉層隔開，保持藥物能均勻地進入到皮下脂肪組織[4]，以便于藥物擴散吸收。然后右手持注射器，不排出空氣，使空氣保持在注射器上層，在皮皺褶最高點針頭垂直(90°)刺入針梗一半左右（根據患者胖瘦決定捏起褶皺程度以及注射深度）回抽無回血后，緩慢推注藥液，注射完畢停留5 s后快速拔出針頭[5，6]，用棉簽按壓穿刺處皮膚，力度以皮膚下陷1 cm為準[7]。

1.2.3 壓迫時間 將符合上述條件的每例患者的12次皮下注射分為3個周期4組，每組的壓迫時間為3 min，5 min，8 min，10 min。選用自身對照的方法，第1天注射腹部左邊，按壓3 min；第2天注射腹部右邊，按壓5 min；第3天注射腹部左邊按壓8 min；第4天注射腹部右邊，按壓10 min。如上一次注射有皮下出血，則離開出血部位周圍2 cm再次進行注射[8]，24 h后觀察皮下出血例次與出血面積大小。如此循環3個周期。

1.2.4 評價指標 陰性:皮下出血直徑＜0.5 cm；陽性:皮下出血直徑≥0.5 cm，包括皮下硬結。

1.3 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 低分子肝素鈣皮下注射后局部出血情況 240例次皮下注射后，皮下出血100例次，占41.7%，其中出血面積≤2 cm×2 cm 56例次，出血面積＞2 cm×2 cm 44例次。

2.2 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時間與皮下出血的關系 由表2可知，不同壓迫時間出血率之間的比較，有統計學差異P＜0.01；再次進行各組間的出血率比較，僅按壓5 min組與8 min組比較，χ2=35.6，P=0.001，具有統計學意義，而其他相鄰各組之間P值均大于0.05，沒有統計學意義。

表2 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時間與皮下出血的關系

由圖1可見，低分子肝素鈣皮下注射后隨著壓迫時間的延長，皮下出血呈逐漸下降的趨勢，且在5～8 min時下降最為明顯。

圖1 低分子肝素鈣皮下注射后不同壓迫時間與皮下出血的關系

2.3 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時間與出血面積的關系（表3、圖2） 由表3可見，不同壓迫時間不同出血面積的比較，沒有統計學差異（P＞0.05）。

表3 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時間與出血面積的關系

由圖2可見，出血面積隨著壓迫時間的增加而降低，且出血面積＞2 cm×2 cm與出血面積≤2 cm×2 cm都在5～8 min下降的更為明顯，8 min之后趨于平緩。

圖2 低分子肝素鈣皮下注射后壓迫時間與出血面積的關系

3 討論

3.1 低分子肝素鈣皮下注射后出血的原因分析 需要使用抗凝藥物治療的患者均有患血栓的危險，通常給予抗血栓治療，如阿司匹林，肝素等，通過藥物的相互作用控制血栓進一步發展，因此此類患者容易發生皮下出血；另外由于本組研究對象均為中老年人，老年人血管條件差，都有一定程度的硬化和脆性大[9]，比普通人更容易發生出血；此外，造成皮下出血的原因還可能與人的皮膚結構有關，真皮層是由富含毛細血管的致密結締組織組成，當皮下注射后，局部的肝素鈣濃度升高增強抗凝作用，易發生出血[10]。另外還有其他客觀原因導致皮下出血，例如每個患者的脂肪厚度是不同的，提起皺褶的厚度不盡相同，也會使針頭進入肌肉層而不是皮下層，肌肉層內富含豐富的毛細血管，從而導致出血。即使是同一名護士按壓，也不能保證每次按壓的力度和下陷的深度均相同。以上這些都有可能是注射后導致皮下出血的原因。

3.2 低分子肝素鈣皮下注射后按壓8min可減少出血發生率 通過上述結果可知，皮下出血與按壓時間有關，通過增加按壓時間可以有效降低皮下出血的發生率。根據血凝結需要3～5min理論，臨床上一般無凝血功能障礙者，一般壓迫3 min。若凝血功能有障礙的患者或使用抗凝藥物的患者，則需增加按壓時間至5 min以上[11]。此次研究由于老年患者居多，老年患者血管條件不好，則更應該增加按壓時間。根據試驗結果，5 min組與8 min組比較有統計學差異，P＜0.05，其他相鄰組之間沒有統計學差異，提示此類患者應延長壓迫時間，按壓8 min能明顯降低皮下出血的發生率。

3.3 低分子肝素鈣皮下注射后適當增加壓迫時間可減小出血面積 結果顯示，出血面積與按壓時間之間并無統計學差異。但由圖2可以看出，隨著按壓時間的增長，出血面積在逐漸減小，且在8 min之后趨于平緩。本研究結果顯示，通過增加按壓時間也可以減小出血面積。分析出血面積與按壓時間無統計學差異的原因可能為：樣本量過少；按壓時間的選擇不夠細化等。今后希望能夠開展進一步的研究來討論出血面積與按壓時間的關系。

4 小結

本研究發現，皮下注射低分子肝素鈣后不同按壓時間在出血率上有統計學差異。其中以8 min組差異最為顯著。按壓時間與出血面積之間并無統計學差異，但數據顯示增加按壓時間確實減小了出血面積。對于使用低分子肝素鈣治療的患者，應在一定程度上適當增加按壓時間，可以有效地降低皮下出血的發生率及縮小出血面積。

〔1〕 曾銳，梁靜.皮下注射低分子肝素局部壓迫時間的探討[J].四川醫學，2010,31(11):1721-1722.

〔2〕 孫雪姣.低分子肝素皮下注射局部按壓方法與皮下出血關系的研究[J].中國醫藥指南，2013,11(3):508-509.

〔3〕 楊秀梅，臧小彪，尹安春.改良低分子肝素屏氣注射法用于腹部不同部位的疼痛觀察[J].Journal of Nursing(China)，2011,18(11A):56-58.

〔4〕 申榮.低分子肝素鈣皮下注射方法對局部皮下出血的影響[J].基層醫學論壇，2011,15(5):169-170.

〔5〕 焦旸，陳景俠，孫友芳,等.低分子肝素鈣皮下注射法的改良與研究[J].中華全科醫學，2012,10(12):1975-1976.

〔6〕 沈德婷.低分子肝素鈣注射減少皮下出血方法的探討[J].吉林醫學，2012,33(30):6643.

〔7〕 李錦.低分子肝素鈣皮下注射壓迫與不壓迫局部出血情況的觀察[J].安徽醫學，2009,11(8):32-33.

〔8〕 董貴川.低分子肝素鈣皮下注射的不良反應原因及護理對策[J].中國冶金工業醫學雜志,2012,29(6):683-684.

〔9〕 邱莘,鄧帶歡,莫鳳興,等.皮下注射低分子肝素鈣后局部壓迫時間與皮下出血的關系[J].醫學理論與實踐，2013,26(16):2221-2222.

〔10〕王蘭芬.臍周皮下注射低分子肝素鈣局部按壓時間與皮下出血的關系[J].內科，2009,4(4):534-535.

〔11〕李紅俊，王斌.老年患者皮下注射低分子肝素鈉后按壓時間與皮下出血關系研究[J].齊魯護理雜志，2011,17(1):31-32.