淺析保險公司與醫療機構深化合作的方式方法——基于健康保險風險管控的視角

余艷莉

(廣東外語外貿大學金融學院，廣東　廣州　510006)

淺析保險公司與醫療機構深化合作的方式方法——基于健康保險風險管控的視角

余艷莉

(廣東外語外貿大學金融學院，廣東廣州510006)

摘要：商業健康保險在我國已經歷了數十年的發展，但經營狀況并不理想，市場有效供給不足，需求得不到滿足，主要原因在于保險公司不能有效控制來自醫療機構的風險。近年來，商業健康保險迎來了政策紅利，本文通過分析健康保險經營中來自醫療機構的風險，對新時期下保險公司與醫療機構深化合作的方式方法進行了探討，以期能推動健康保險向縱深發展。

關鍵詞：健康保險；醫療機構；風險控制

自從2006年9月我國首次發布《健康保險管理辦法》以來，我國健康保險進入了快速發展的通道，但健康保險的經營狀況并不理想。首家專業健康險公司人保健康險公司成立至今已有十多年了，其依然未摸索到盈利之道，另外五家專業健康險公司也是如此。這從某種程度上抑制了我國健康保險市場的發展，使我國健康保險市場呈現出供求背離的局面，一方面市場需求快速擴強，但市場卻缺乏有效供給。筆者認為抑制我國健康保險發展的主要原因之一是保險公司未能找到與醫療機構合作的有效方式，不能有效控制來自醫療機構的風險，從而影響到健康保險的整體營運及最終的盈利。

2013年，國務院接連發布《關于促進健康服務業發展的若干意見》和《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，將商業健康保險作為健康服務業的核心板塊和重要保障機制。2014年發布的《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》則是第一次從國家層面全面部署商業健康險發展的專項文件，商業健康保險作為醫療保障體系的重要支柱的新定位得以確立。保監會也將于今年啟動對《健康保險管理辦法》的修訂，健康保險將進入一個新的發展時期。在此政策紅利下探討保險公司與醫療機構之間如何深化合作具有非常重要的現實意義。

一、健康保險經營風險分析

健康保險是指以人的身體為對象，被保險人在患疾病時發生醫療費支出時、或因疾病所致殘疾或死亡時、或因疾病和殘疾不能工作而減少收入時，由保險人負給付保險金責任的一種保險。一般來說，健康保險的保險責任主要分兩大類：一類是由于疾病或意外事故所致的醫療費用；另一類是由于疾病或意外傷害事故所導致的收入損失。 健康保險經營中面臨的風險包括內部風險和外部風險。內部風險主要是指因為保險公司企業經營管理不規范、不嚴格所帶來的風險，比如在經營觀念上不顧效益，盲目追求市場份額和保費增長，從而導致潛在風險的累積和賠案的責任核定、損失審核及處理等方面的不確定性，進一步導致錯賠、亂賠的風險。內部風險主要包括技術風險、內部管理風險；外部風險主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經濟環境變化所導致的經營風險。主要包括市場風險、社會環境風險、投保人道德風險、醫療機構風險等。 在以上各種風險中，內部風險來自于保險公司自身微觀層面，某種程度上可控并可估測；外部風險中的市場風險、社會環境風險屬于宏觀層面，對保險市場的影響具有統一性、客觀性，雖不可控但可通過預測作好應對；而投保人道德風險和醫療機構風險在健康保險中比其它業務中表現的更加特殊、更加明顯，會顯著影響健康保險的經營效率，也是目前保險公司最關注的風險。故在此重點介紹這兩個方面。

1、投保人道德風險

保險公司在經營健康保險業務時，一方面是按規定的保險費率，出售事先設計好的保險產品，向投保人收取一定的保險費建立保險基金；另一方面，當保險責任事故發生后，根據保險合同的約定進行經濟補償或給付。因此，投保人是否誠實地按照合同約定盡到自己的義務，關系到保險公司能否按照保險精算的原理承擔預計內的風險和取得預計內的收益。如果許多投保人不誠實，就會使保險公司承擔不可預計的風險，也就是承擔了投保人的道德風險。

2、醫療機構風險

在健康保險市場中，是三角關系，除了被保險人和保險公司外，還有醫療服務提供方。在這個三角關系中，保險人支付醫療保險金，間接地通過醫療機構向被保險人提供醫療服務，而被保險人通過在醫療機構消費將疾病風險轉移給保險人。在這種三角關系中，醫療機構與保險公司之間缺乏直接的經濟聯系，而被保險人作為患者卻是醫療機構的直接經濟來源，這種關系的差異必然導致醫療機構風險。

二、保險公司與醫療機構深化合作的必要性

健康保險經營中，保險公司所面臨的來自于投保人道德風險以及來自于醫療機構的風險都和醫療機構存在著緊密聯系，所以對于醫療機構的風險控制在健康保險的風險管控中占有舉足輕重的位置。為了加強對醫療機構的風險控制，提高健康保險的經營效率，必須探索與醫療機構之間“雙贏”的合作模式，有效控制來自于醫療機構和被保險人的道德風險，使醫療資源得以合理利用，也為健康保險的經營提供良好的氛圍和基礎。

1、控制被保險人的道德風險

投保人道德風險主要表現在兩個方面：一是逆選擇風險。由于保險人和投保人之間信息不對稱，保險人對被保險人真實醫療信息不能夠在投保時完全得到，從而就難以避免帶病投保和為獲利而投保的情況。因此，保險人一般是以同類風險單位的風險平均損失為依據計算收取保費，而投保人則總是愿意選擇防災能力較差、危險程度高出同類風險單位平均危險程度的標的向保險公司投保，這種逆選擇必然會導致保險公司賠款概率明顯加大。二是保險欺詐。保險欺詐已經是近年來國內保險公司面臨的越來越大的風險之一。據有關資料顯示，在美國，保險賠款總支出的10%-20%被欺詐者騙取，約有66%以上的保險欺詐是直接針對健康保險人的；在歐洲，因欺詐而使保險人一年多支付保險賠款100多億美元。在我國，“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，保險欺詐風險越來越嚴重。 通過加強與醫療機構之間的合作，保險人才能全面準確掌握被保險人的真實醫療信息及健康狀況，控制投保人的逆向選擇及保險欺詐。

2、防范醫療機構風險

醫療機構風險大多以道德風險的形式出現在被保險人就診的整個過程，主要表現在以下幾方面：一是醫療服務人員自覺或不自覺地提供不合理醫療服務，如通過多開藥、開好藥、多開檢查等提高被保險人就診的醫療費用；通過放寬出入院證明、延長住院天數、允許掛床住院等導致保險人小病大養，不該住院的住院、該出院的不出院等不合理情況。二是醫療服務人員參與保險欺詐，如幫助患者篡改病歷、隱瞞病史；為被保險人提供假病歷、假證明和假費用收據；幫助被保險人隱瞞病歷檔案等。三是醫療服務人員的不負責任或不合作態度導致保險公司理賠金額或理賠費用的增加，如醫療服務人員阻攔理賠調查、醫療收據上患者的姓名或金額不慎打錯、亂開發票、處方書寫難以辨認等。 通過加強與醫療機構的合作，使醫療機構加強對醫療服務人員道德風險的控制，使醫療服務人員轉而主動協助保險公司對被保險人的道德風險進行控制。

三、保險公司與醫療機構深化合作的方式方法

在健康保險的風險控制中，醫療機構起著決定性的作用，探索建立醫保雙方的利益共享機制，有利于保險公司與醫療機構建立有效合作關系，增強醫療機構管理者的風險控制意識，使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時，能夠有效控制經營風險。

多年來，我國保險公司主要是通過條款設計、理賠審核、醫療服務利用審核、加強預防保健和健康教育等手段對健康保險經營風險進行控制。從發達國家健康保險經營的成功經驗來看，管理式醫療可以有效控制健康保險的經營風險，但是建立符合中國國情的管理式醫療模式，將是一個漫長的、漸進的探索過程。在這個過程中醫保雙方應深化雙方合作層次、拓展雙方合作領域，建立互信互助機制，為最終建立管理式醫療打下基礎。筆者認為現階段，醫保雙方可從以下幾個方面尋求合作，：

1、基于醫療機構的風險保障需求，保險公司應加強對醫療機構的業務滲透。

隨著社會環境及醫療衛生體制的改革，醫療機構在日常運營中面臨的風險越來越多、越來越大，有來自于醫療服務人員的，也有來自于患者的。集中體現為近年來醫療糾紛迅猛增加，醫生面臨較大的人身風險，這已成為當前社會矛盾的熱點和難點問題之一。為化解醫療機構面臨的風險，保險不失為一種有效的手段。具體來講，醫療機構如要應對在日常運營過程中可能遭遇的損害賠償責任，應購買公眾責任保險和醫療責任保險；為了保障自身的財產物資安全，應投保企業財產保險；為了保障醫療服務人員的人身及健康安全，應投保員工意外傷害等團體保險。

醫療機構對保險存在著很大的需求，保險公司應以此為契機，與醫療機構加強溝通，加強對醫療機構關于保險知識的宣傳，同時結合醫療機構實際情況，開發出“量身定做”的保險產品，制定出科學可行的保險方案，使保險實實在在地為醫療機構保駕護航。通過這種方式，使醫療機構高層管理者在充分認識和了解保險的基礎上，認可保險、接納保險，最終使醫療機構從規章制度上、至上而下地為健康保險的運營提供支持。

2、保險公司與醫療機構加強業務合作，醫療機構可作為保險公司的兼業代理人。

醫學是以實踐為特征的高科技、高風險、不斷發展的科學，在診療護理中始終會存在醫療意外。建立醫療意外保險制度，一方面使醫療機構從繁雜的醫療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負擔，促進醫療事業良性有序地發展；另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續的治療及康復提供物質基礎，從而能有效地緩解醫患之間的矛盾。 關于醫療意外保險制度的建立及實施方法，國內外學者早有研究，并將逐步在醫療實踐中推行。根據保監會下發的《保險兼業代理管理暫行辦法》，醫療機構可以此為切入點，與保險公司建立委托代理關系，在門診掛號窗口或住院登記處面向病患及親朋銷售醫療意外保險、普通意外傷害保險、及其它健康保險。并將代理傭金與后續的保險賠償金掛鉤，這樣使醫療機構為了獲得更多的代理收入，主動參與對投保人道德風險的控制，特別是在核保和理賠兩個環節。

3、醫療機構和保險公司實現最大限度的資源共享。

第一，數據資源共享：在信息化時代和大數據時代，保險公司與醫療機構充分利用網絡技術及數據挖掘，實現數據資源的共享。在費率厘定時，保險公司必須通過對來自于醫療機構的數據進行分析處理，才能減少費率厘定的偏差，最小化定價風險；在營運環節，保險公司要力求在醫院建立醫療信息實時采集系統，包括病歷、處方、費用發生額等，并在最大范圍內與保險公司共享。與此同時保險公司的投保人信息、險種結構的變化等數據信息也可以為醫療機構尋求服務創新、制定差異化的醫療服務體系提供依據。第二，人力資源共享。保險公司可利用醫療機構的專業技術人員協同開發各種健康保險產品，使開發出的健康保險產品滿足疾病譜的變化及當下的診療標準及診療規范；而醫療機構可利用保險公司的風險管理專家協助制定本單位的風險管理方案，其中包括保險方案。第三，客戶資源共享。保險公司和醫療機構都是面向廣大社會公眾提供無形的服務性產品，所處的市場都屬于壟斷競爭性市場，二者的經營績效和客戶的數量和質量有很大相關性。所以雙方可以通過恰當的方式實現客戶資源的共享，保險公司可以在保險合同中將某家醫療機構作為定點醫院，醫療機構可以在診療過程中捕捉病人潛在的保險需求并推介給保險公司。

4、保險公司與醫療機構建立戰略性合作伙伴關系。

第一，保險公司作為金融機構，可為醫療機構的業務發展提供資金支持。隨著醫療衛生體制改革的深入及保險資金運用范圍的拓展，在醫療機構業務發展過程中，特別從事不動產項目建設時，保險公司做為金融機構可在監管機構許可范圍內提供融資服務。第二，保險公司和醫療機構可尋求戰略層面的合作，建立戰略性合作伙伴關系。比如保險公司可通過參股或控股等方式，參與醫療機構管理，與醫療機構形成一個“風險共擔、利益共享”的統一體。比如，為應對老齡化時代的到來，保險公司可以和醫療機構合作建立以“以醫養老”依托的老年護理中心，為老年護理保險的開展提供一個平臺。

總之，隨著我國社會保障體系的不斷改革，隨著我國經濟的持續發展、人們生活水平的不斷提高，人們對健康的需求會越來越高，許多人為了享有比較全面的、高質量的醫療保障，將通過購買商業保險的方式建立第二道防線。因此醫療機構、保險公司之間將以患者為紐帶更加緊密地聯系在一起，如何實現二者的“雙贏”將是一個永恒的主題。

參考文獻：

[1] 余艷莉，商業健康的風險管控研究[D].北京：中央財經大學，2004：15-18；.

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[3] 余艷莉，從2623例壽險病歷中淺析保險公司與醫療機構的協作[J].鄖陽醫學院學報 2005(1)：60-62.