CT對胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診斷價值：26例病例報告

（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，沈陽 110001）

CT對胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診斷價值：26例病例報告

Significance ofCTfor ClinicalDiagnosisofSolid Pseudopapillary Tumor of Pancreas：A Reportof26 Cases

李闊，盛偉偉，周建平，李昱驥，孔凡民，董明

（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，沈陽 110001）

分析手術治療的26例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的CT特征，并與病理對照。胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現具有一定的特異性，通過影像學分析結合病史，可以做出正確的術前診斷。

胰腺腫瘤；胰腺實性假乳頭狀瘤；CT；診斷

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種少見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，占全部胰腺腫瘤的0.13%～2.7%，胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［1］。外科手術是目前主要的治療方法，預后良好。本文就SPTP患者的CT表現進行分析探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009年12月至2013年10月期間手術確診為SPTP的26例患者的臨床資料。其中男性3例，女性23例，男女比例1∶7.7。年齡14～63歲（平均37.5歲）。16例以腹痛為首發癥狀就診，7例為體檢時發現，2例為治療其他疾病時偶然發現，還有1例以血尿為首發癥狀就診。本組患者中5例未進行腫瘤標記物檢測，18例腫瘤標記物檢測未見異常；余者1例CA125為44 U/mL（正常值上限為35 U/mL）；1例CA199為49 U/mL（正常值上限為27 U/mL），甲胎蛋白為32 μg/L（正常值上限為7 μg/L）；1例癌胚抗原為4.75 μg/L（正常值上限為4.3 μg/L）。所有病例均無惡病質癥狀。

1.2 方法

所有病例均采用我院64排螺旋CT檢查，肘靜脈注入對比劑100 mL，注射速度為2～3 mL/s。觀察平掃、動脈期（20～25 s）及延遲期（100～120 s）的CT影像特征，包括腫瘤位置（胰頭、胰頸、胰體、胰尾）、大小、形狀（圓形、卵圓形、貝殼形、分葉形）、包膜（完整、中斷、無包膜）、囊實比（囊性為主、實性為主、囊實相當）、生長方式（外生、浸潤、膨脹）、與周圍組織關系、血管侵襲、轉移、胰導管直徑、淋巴結改變、強化方式、出血、鈣化，并結合病理探討CT影像學特點與病理之間的關系。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 CT特征

所有病灶均為單發，6例位于胰頭，1例位于胰頸，6例位于胰體，11例位于胰體尾，2例位于胰尾。瘤體的長軸為2.2～12.2 cm，平均直徑為6.1 cm。其中，2.2～4.0 cm的8例，4.1～6.0 cm的6例，6.1～8.0 cm的7例，8.1～10.0 cm的3例，10.1～12.2 cm的2例。

病灶為圓形16例，卵圓形6例，分葉狀4例（其中1例表現為啞鈴型）。包膜完整者20例，不完整者3例，無包膜者3例。20例包膜完整的病例中，平掃CT多不能明確分辨出包膜結構。CT增強后，病灶與周圍組織形成了清晰的分界（圖1A），術中觀察及術后病理均證實包膜完整。20例表現為膨脹性生長，2例為外生生長，4例為浸潤生長（病理證實為惡性）。膨脹與外生生長主要表現為周圍組織器官及血管的壓迫。其中2例包繞血管，但并未見血管塌陷，血管造影也未見血管受侵。4例浸潤性生長的病例中，1例為胰腺內部浸潤，1例侵襲左腎，1例侵襲胃、橫結腸及部分小腸，還有1例侵襲橫結腸系膜與脾靜脈。所有病例均無遠處淋巴結轉移。

3例表現為胰導管輕度擴張。其中2例腫瘤位于胰頭，1例位于胰體。所有病例均未見活動性出血。本組有5例存在鈣化。其中3例位于腫瘤內部，呈粗大樣鈣化，并聚集成團。另外2例表現為邊緣鈣化，呈現“蛋殼征”（圖1B）。

17例患者表現為囊實混雜影（圖1C），雖于不同層面上囊實比例略有差異，但并未表現出絕對的優勢比。6例患者以實性成分占主體，3例患者以囊性成分占主體。除1例患者增強后無強化外，其余患者均表現為實性部分輕度強化，而囊性部分幾乎無強化。腫瘤實性部分平掃CT均值為（38.1±5.0）HU，動脈期CT均值為（56.3±11.9）HU，延遲期CT均值為（66.4±14.1）HU。腫瘤平掃CT值與動脈期和延遲期CT值有統計學差異（P＜0.05），而動脈期和延遲期CT值比較無統計學差異（P=0.79）。腫瘤部分的強化一般低于正常胰腺組織，可表現出明顯的邊界。外周強化一般大于內部，呈漸進性特點。

2.2 手術及病理結果

26例患者均行手術治療，其中接受胰十二指腸切除術4例，胰體尾切除術8例，保留脾臟的胰體尾切除術9例，腫瘤局部切除術4例，胰尾及脾切除1例。術后病理均證實為SPTP。大體標本切面呈分隔、出血壞死、囊性變。鏡下可見腫瘤存在完整或不完整包膜。瘤細胞大小一致，片狀聚集，沿血管軸心呈假乳頭狀排列。

圖1 SPTP的3個特征性影像

3 討論

3.1 腫瘤概述

1959年Frantz首次報道SPTP，并將其命名為胰腺良性或惡性乳頭狀腫瘤，而后學者又使用過其他一些描述性的名稱。直至1996年，WHO根據國際統一的組織學分類將其命名為SPTP［2］。當出現局部浸潤及轉移等現象時，則診斷為實性假乳頭狀癌。SPTP好發于年輕女性，本組26例患者中女性患病率達88.5%，其中又以20～40歲最多。通常SPTP以良性腫瘤常見，但也有少部分的表現為惡性。有研究表明［3］，當男性或老年人患SPTP時，更易表現為惡性。病理學上，SPTP內部呈現沿血管分布的假乳頭狀結構。囊性處為遠離血管的瘤組織的缺血壞死灶。

SPTP患者多缺乏特異性的臨床表現，本組患者絕大多數就診的原因為腹痛和體檢時偶然發現。本組6例位于胰頭的患者中，無1例以黃疸為臨床癥狀，提示SPTP很少引起膽道梗阻，另有2例伴有輕微的胰管擴張。該病的血清學檢查一般無異常，本組進行腫瘤標志物檢查的21例患者中，18例未見異常表現，其余3例也僅見輕微的升高。因此，本組病例腫瘤標志物變化無助于診斷。

SPTP患者的手術切除率可達95.7%［4］，胰腺遠端的腫瘤亦可采取腹腔鏡下切除［5］。即使存在侵襲及轉移，手術也可獲得較好效果，放化療效果并不確切［6］。由于SPTP的亞臨床性及臨床表現的非特異性，使得早期發現及術前確診非常困難。目前臨床醫生通過對影像學檢查來早期發現及評估SPTP寄予厚望。

3.2 CT特征

SPTP多為單發包塊，好見于胰體尾部，通常位于胰頭部的腫瘤直徑相對較小，而位于胰體尾部的腫瘤直徑相對較大。本組病例中，胰頭頸部腫瘤平均直徑為4.6 cm，胰體尾部腫瘤平均直徑為6.7 cm。雖然有研究表明［7］，當腫瘤的直徑超過5 cm時腫瘤更易表現出惡性的生物學行為，但在本組患者中并無此傾向。

SPTP多存在完整的包膜，平掃時不易被觀察，增強后包膜處首先強化且強化程度最高。多數時候SPTP包膜的完整性提示著腫瘤的侵襲性。包膜完整的SPTP為良性，不完整或無包膜時極有可能為惡性［8］。也有文獻報道［9］包膜完整的SPTP患者發生了肝轉移。本組患者中，20例包膜完整的患者均表現為膨脹或外生性生長，而6例包膜中斷或無包膜的患者中只有2例表現為膨脹性生長，其余4例均為浸潤性生長。

SPTP是一種惡性度較低的腫瘤。惡性SPTP的主要表現為周圍組織的侵襲，較少發生遠處轉移及淋巴轉移。若出現轉移，則多發生在肝臟。即使發生了臟器轉移，淋巴結也多無異常。這提示SPTP很可能通過血行轉移，而非淋巴轉移。本組26例患者均無轉移。少數CT上看到的淋巴結腫大，也都為反應性增生所致。3例局部浸潤中，2例發生在與胰腺相毗鄰的胃、小腸、結腸、腸系膜、脾靜脈處，還有1例包膜不完整的患者，腫瘤直徑12.2 cm，侵襲左腎，導致血尿，而其他臟器未見異常。以上說明惡性SPTP以局部浸潤為特點。

胰導管因胰頭處的壓迫而輕度擴張的發生率低，亦無特異性。即使較大的惡性SPTP也很少引起胰管擴張［10］。病理證實，腫瘤內部囊性部分多為壞死、出血所致，但CT檢查中，很少見活動性出血。盡管有學者認為［11］瘤內出血為SPTP的一個較為特征的表現，但本組26例患者中均未出現。

鈣化為SPTP較為特異的影像學特征，且鈣化形式多樣化，多位于腫瘤周邊，團簇樣或線條樣聚集。研究表明［12］，分散的小鈣化僅出現在良性的SPTP中，而粗大聚集的鈣化可同時出現在良、惡性的SPTP中。本組病例鈣化率為19.2%（5/26）。鈣化多表現為粗大鈣化，同時有2例患者表現為邊緣蛋殼樣鈣化。

SPTP中囊實成分沒有特異的比例，因其病理特征而表現出不同，實性主導、囊實混合、囊性主導均可見于腫瘤之中。但相對來說，以囊實混合多見。本組病例亦如此。實性成分可能呈彌漫條索樣分布于囊性成分之中（常被稱作“浮云征”），也可能將囊性成分包繞其中，形成一個囊性池，還可能囊實呈偏心性分布，各占據腫瘤的一側，這主要跟內部的血供有關。因為囊性成分為壞死組織，所以血供相對較差的部位囊性成分相對較多。實性成分則依附于血管周圍。

在本組病例中，腫瘤的強化均低于正常胰腺組織，一般起自周邊，表現出逐漸向內填充的趨勢。囊性成分無強化，周邊強化程度最高，內部實性成分延遲期CT值多高于動脈期。有學者認為［13］，腫瘤內部的纖維組織玻璃樣變為這種延遲強化的基礎。增強劑進入這種纖維組織與被清除的速率均較其余部分慢，導致這種延遲強化特點。

本組病例提示，除少數不典型病例外，SPTP的CT表現具有一定的特征性：（1）位于胰腺包膜完整的膨脹性生長的低密度包塊，多無周圍侵襲，無血管侵襲，無其他臟器轉移。（2）內部表現為囊實混合密度，尤其當實性成分以點狀存在囊性成分中，或成索條狀分隔囊性成分。（3）增強后病灶強化低于周圍組織且分界清，囊性部分無強化。外周最先強化且CT值最高，實性成分輕度強化，有時位于實性成分軸線上可見血流樣強化，延遲期強化強于動脈期。（4）可能出現病灶邊緣鈣化或蛋殼樣鈣化。

3.3 鑒別診斷

SPTP需與胰腺其他病變相鑒別，常見的有胰腺癌、胰腺假性囊腫和一些囊實性腫瘤。當腫瘤直徑偏小且以實性成分為主時，影像學易與胰腺癌混淆。胰腺癌表現為浸潤性生長的胰腺占位，臨床癥狀與體征明顯。可有明顯的腹痛、黃疸、惡病質，腫瘤標志物也多明顯增高。胰腺假性囊腫多繼發于其他胰腺損傷之后，囊內無分隔。相對常見的胰腺囊實性腫瘤包括黏液性囊腺瘤、導管內黏液乳頭腺瘤、無功能內分泌腫瘤等［14］。黏液性囊腺瘤幾乎以囊性成分為主，表現為較大的單房厚壁囊腫，偶爾分隔與邊緣附壁結節。導管內黏液乳頭腺瘤主要表現為胰導管擴張，并且囊性成分通常與胰管相通。無功能內分泌腫瘤當伴有內部壞死時與SPTP表現極為相似，通常不易區分。需注意其囊性成分通常略多于實性成分。強化后，周圍組織強化程度高于胰腺。對于胰腺占位性病變，術前不能排除惡性者，不能因一味強調術前診斷而失去手術診療時機。

綜上所述，SPTP的CT表現具有特征性，結合病史術前多能明確診斷。

［1］Ng KH，Tan PH，Thng CH，et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］.ANZ J Surg，2003，73（6）：410-415.

［2］Coleman KM，Doherty MC，Bigler SA.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas［J］.Radio Graphics，2003，23（6）：1644-1648.

［3］Lam KY，Lo CY，Fan ST.Pancreatic solid-cysticpapillary tumor：clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and re-view of the literature［J］.World J Surg，1999，23（10）：1045-1050.

［4］姚殿波，董明，董齊，等.胰腺實性假乳頭狀瘤臨床特征與診治：附9例報告并文獻復習［J］.中華普通外科雜志，2010，19（3）：298-300.

［5］孔靜，吳碩東，范瑩，等.腹腔鏡胰體尾切除及胰腺假性囊腫內引流手術體會［J］.中國醫科大學學報，2009，38（9）：690-691.

［6］Mohammadi TA，Rahmani Sh，Mozaffar M，et al.Solid pseudopapillary tumor of pancreas：presentations and management［J］.Shiraz E Med J，2008，9（3）：149-157.

［7］Yu MH，Lee JY，Kim MA，et al.MR imaging features of small solid pseudopapillary tumors：retrospective differentiation from other small solid pancreatic tumors［J］.AJR Am J Roentgenol，2010，19（6）：1324-1332.

［8］Chung YE，Kim MJ，Choi JY，et al.Differentiation of benign and malignant solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas［J］.J Comput Assist Tomogr，2009，33（5）：689-694.

［9］Zheng XJ，Tan XZ，Wu B.CT imaging features and their correlation with pathological findings of solid pseudopapillary tumor of pancrease［J］.J Biomed Engineering，2014，31（1）：107-112.

［10］Ye JH，Ma MZ，Cheng DF，et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：clinical features，pathological characteristics，and origin［J］.J Surg Oncol，2012，106（6）：728-735.

［11］Cantisani V，Mortele KJ，Levy A，et al.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，181（2）：395-401.

［12］Yin QH，Wang ML，Wang CS，et al.Differentiation between benign and malignant solid pseudopapillary tumor of the pancreas by MDCT［J］.Eur J Radiol，2012，81（11）：3010-3018.

［13］傅熙博，郝志強，賀金云，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的增強CT和臨床病理對比研究［J］.中華普通外科雜志，2014，29（9）：673-676.

［14］Sidden CR，Mortele KJ.Cystic tumors of the pancreas：ultrasound，computed tomography and magnetic resonance imaging features［J］.Semin Ultrasound CT MR，2007，28（5）：339-356.

（編輯陳姜）

R735.9

A

0258-4646（2015）04-0375-03

李闊（1989-），男，碩士研究生.

董明，E-mail：cmudongming@sohu.com

2014-12-24

網絡出版時間：