經臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術16例分析

（中國人民解放軍第202醫院普通外科，沈陽 110812）

經臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術16例分析

Analysisof Appendectomy by TransumbilicalSingle-port3DLaparoscopy：16 Cases Report

劉亮，劉曉斌，汪穎厚，陳安杰，劉洪濤，王斌，蔡相軍

（中國人民解放軍第202醫院普通外科，沈陽 110812）

3D腹腔鏡具有解剖層次清楚，操作精確，手術時間短，手術風險小等優勢。本研究回顧性分析我院16例急性闌尾炎患者的診治過程并結合文獻，探討3D腹腔鏡的優勢及臨床應用前景。

3D腹腔鏡；單孔；闌尾

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，現代外科已進入微創時代，而自腹腔鏡技術引入普通外科以來，普通外科微創手術有了更加突飛猛進的發展。但是傳統的腹腔鏡下二維畫面缺乏層次感［1，2］，使術者喪失了人類視覺原有的三維空間感，難以像開腹手術般觀察臟器解剖層次，使術者感到不習慣，需要經過長期的嚴格訓練才能適應［3］，而且容易導致副損傷。因此，3D腹腔鏡應運而生。3D腹腔鏡帶給腹腔鏡術者真實視野中的高清三維立體視覺，使術野更加接近真實，降低了手術難度［4～6］，且同時施行單孔手術，更將腹腔鏡技術的微創、美容、探查等特點發揮到極致。我科經臍單孔腹腔鏡技術近幾年發展迅速［7］，已廣泛應用于急腹癥的探查和治療中，結合目前最新的3D腹腔鏡系統，現將應用結果報告如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至8月期間于我院行經臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術病例，共16例。其中，男10例，女6例，年齡20～60歲。均有典型的轉移性右下腹痛病史，同時下腹部CT回報為闌尾管腔增粗、闌尾周圍滲出或闌尾糞石嵌頓。

1.2 手術方法

全部患者均應用經臍單孔3D腹腔鏡技術。患者采取體位為：頭低腳高30°～45°，左側傾斜15°～30°，常規消毒，鋪無菌手術單，取經臍切口，穿刺入10 mm Trocar，建立氣腹，充氣腹至壓力15 mmHg后，置入3D腹腔鏡。醫師及器械護士佩戴無源偏振眼鏡，在腔鏡立體監視下，取臍下緣原切口處縱向切口約0.8 cm，充分擴展皮下至腹直肌前鞘，于近中線左右分別置入5 mm Trocar，兩穿刺器之間保留一定組織防止漏氣。首先觀察肝下、右結腸旁溝、盆腔有無滲出或膿液，以吸引器洗凈后，立體探查腹腔臟器，尋找闌尾位置，仔細分離與之粘連的大網膜或回、結腸，尋找闌尾根部，以超聲刀邊凝邊游離，順行逐步切斷闌尾系膜，距闌尾根部0.2 cm處以可吸收線圈套并結扎確實，超聲刀于結扎處遠端切斷闌尾，置入取物袋，于臍部戳孔取出取物袋，動態觀察無活動性出血后，闌尾殘端閉合牢固，關閉氣腹并排出腹腔內氣體，撤除各器械，以可吸收線閉合臍部穿刺孔，于穿刺孔周圍組織注射局麻藥物后告術畢。

2 結果

2.1 手術情況

16例患者均順利完成手術，手術時間為18～40 min，平均29 min，術中失血量5～20 mL，平均約12 mL。手術過程中無任何副損傷，術中關鍵部位均暴露充分。術者感覺使用3D腹腔鏡系統較傳統腹腔鏡手術操作時視覺上層次感增強，腹部臟器出現明顯的前后縱深感，操作也更加安全，更加適用于腔鏡下縫合。

2.2 術后恢復情況

術后第1天患者體溫為36.5～38.3℃，平均約37.4℃。術后體溫超過38℃的患者均為闌尾周圍有大量膿性滲出的闌尾化膿者。術后第3天，患者體溫均恢復正常。術后12 h內患者均可下地活動，平均48 h內排氣，術后第1天均進全流食，術后第2天恢復正常飲食，第3天臨床癥狀消失出院。住院時間2～4 d，平均住院時間為3 d。術后切口隱藏于臍部，美容效果極佳，隨訪至今無任何并發癥。

3 討論

闌尾切除術經歷了經典的右下腹麥氏切口、三孔腹腔鏡，到現在的經臍單孔3D腹腔鏡，手術切口越來越小，手術創傷越來越少，患者術后恢復越來越快。而且與傳統的麥氏切口手術相比，腹腔鏡技術探查范圍增大，術中診斷更加明確，手術的準確度明顯提高，副損傷的發生率明顯降低，尤其對于異位闌尾患者，避免了因擴大切口導致的術后恢復緩慢，手術切口感染概率增大等不良反應。

傳統腹腔鏡系統獲得的是二維平面圖像，腹腔鏡手術與自然直視下比較，操作中二維圖像系統有35%～100%的視覺損失［8］。而經常進行開腹手術工作的外科醫師更習慣于在立體視野中工作，對于單眼視覺圖像會感到很不習慣，失去了深度感覺，需要經過長期的嚴格訓練才能逐步適應二維平面圖像。即使適應后，手術中的定位有時也不得不依賴內鏡器械去觸碰組織或憑借觀察器械上的標志來判別，導致手術操作減慢，手術時間增加，同時使副損傷的可能性增大，這些問題一直困擾著外科醫師［9］，使腹腔鏡技術的發展遇到了瓶頸。因此，三維立體成像系統應運而生，并自20世紀90年代開始應用于微創外科輔助治療。但由于早期的3D腹腔鏡醫生需佩戴頭套式顯示器，分辨率低，發生位移時圖像質量差，限制了其臨床應用。新一代的3D腹腔鏡系統的基礎原理是利用人眼的仿生學原理，采用無源偏振眼鏡，外科醫師雙眼分別接收左右鏡片系統內的橫偏和縱偏畫面，獲得手術野的空間縱深感，產生3D視覺效果。同時，最新3D腹腔鏡支持1080 P全高清視頻，讓3D視覺效果更加真實。3D腹腔鏡帶給術者真實視野中的高清三維立體視覺，使得主要解剖標志的辨識更加清晰，它在拓展了微創外科治療手段的同時，可有效縮短腹腔鏡手術學習曲線，相對容易地完成傳統腔鏡下高難度手術或復雜手術，大大提高了手術的安全性。與此同時，施行單孔手術可進一步減輕患者的手術創傷，減輕術后疼痛，縮短平均住院日，減少患者的住院費用，并且滿足了患者對手術美觀的要求。

綜上所述，經臍單孔3D腹腔鏡手術的臨床應用具有良好的應用前景，可以為術者提供良好的術野，降低手術難度，縮短手術時間，提高手術效率，減少出血，降低并發癥的發生率，為患者減輕手術創傷，縮短住院時間，同時不增加患者的經濟負擔。但是，目前3D技術尚未普及，臨床資料仍需進一步積累和總結。

［1］Kolvenbach R，Schwierz E，Wasilljew S，et al.Total Laparoscopically and robotically assisted aortic aneurysm surgery：a critical evaluation［J］.J Vasc Surg，2004，39（4）：771-776.

［2］Cook RC，Nifong LW，Enterkin JE，et al.Significant reduction in annuloplasty operative time with the use of nitinol clips in robotically assisted mitral valve repair［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（5）：1264-1267.

［3］Tanagho YS，Andriole GL，Paradis AG，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

［4］Kunert W，Storz P，Kirschniak A.For 3D laparoscopy：a step toward advanced surgical navigation：how to get maximum benefit from 3D vision［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：696-699.

［5］Mcdougall EM，Soble JJ，Wolf JS Jr，et al.Comparison of three dimensional and two-dimensional laparoscopic video systems［J］.J Endourol，1996，10（4）：371-374.

［6］Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills［J］.Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

［7］陳永生，吳碩東，謝斌，等.經臍單孔與傳統多孔腹腔鏡闌尾切除術對比的單中心回顧性研究［J］.中國現代普通外科進展，2011，14（11）：855-857.

［8］Perkins N，Starkes JL，Lee TD，et al.Learning to use minimal access surgical instruments and 2-dimensional remote visual feedback：how difficult is the task for novices［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002，2（17）：117-131.

［9］Voorhorst FA，Overbeeke KJ，Smets GJ.Using movement parallax for 3D laparoscopy［J］.Med Prog Technol，1997，21（4）：211-218.

（編輯王又冬）

R615

A

0258-4646（2015）04-0380-02

劉亮（1982-），男，主治醫師，碩士.

蔡相軍，E-mail：caixiangjun61@126.com

2014-10-13

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