頜下入路口腔氣管插管全麻在頜骨骨折手術中的應用

（武警遼寧總隊醫院口腔科，沈陽 110034）

頜下入路口腔氣管插管全麻在頜骨骨折手術中的應用

Application ofGeneralAnesthesia by Intubation through Submandibular Tunnelin Operation ofJaw Fracture

韓雪松，張珊珊，張欣

（武警遼寧總隊醫院口腔科，沈陽 110034）

探討頜下入路口腔氣管插管全麻在頜骨骨折手術中的應用價值。頜下入路口腔氣管插管全麻操作簡單，副損傷小，宜在頜面骨骨折手術中應用。

口腔氣管插管；全麻；頜骨骨折

頜面創傷傷員的麻醉多選用全身麻醉，行氣管內插管［1］，常規插管全麻有口腔氣管插管全麻、鼻腔氣管插管全麻、氣管切開全麻。對于有些傷情不利于行口腔、鼻腔插管時，目前多采用氣管切開全麻。對于僅為了麻醉而實行氣管切開的患者，增加了手術風險及手術副損傷，術后反應大，同時也增加了術后護理的負擔。2009年6月至2014年6月我科采用頜下入路經口底進入口腔行氣管插管全麻，實施頜骨骨折切開復位內固定術40例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例，其中男26例，女14例，年齡17～76歲，平均年齡42.5歲。傷情部位及特點：下頜骨骨折8例，上頜骨骨折5例，上頜骨合并顴骨骨折9例，上頜骨合并下頜骨骨折15例，上頜骨合并顴骨骨折及下頜骨骨折3例。全部骨折病例均需全麻下行頜骨骨折切開復位內固定術，40例患者經麻醉科會診均不適合鼻腔插管。

1.2 方法

麻醉師常規口腔氣管插管（圖1），麻醉平穩后，于口內下頜尖牙、前磨牙區舌側口底黏膜作切口，切口與舌下皺壁平行，切口大小以麻醉管徑一致，切口距牙齦黏膜1 cm。切開黏膜后，以大彎鉗鈍性分離直達骨面，順骨面直達頜下。以小尖刀切開對應皮膚，穿出止血鉗。以另一止血鉗從口外順原路穿入口內，夾住麻醉插管，引導麻醉插管從口底穿出，縫扎固定（圖2）。正常連接麻醉機，繼續實施麻醉。常規進行頜骨骨折切開復位堅強內固定術。術畢，將麻醉插管導回口內，縫合創口，常規拔管。

圖1 常規口腔氣管插管

圖2 氣管插管經頜下穿出

2 結果

40例患者均按上述方法順利完成手術，術中麻醉安全平穩，術后常規抗炎，無須特殊處置。縫線與骨折切口縫線同期拆除，除1例感染外，其余39例患者創口愈合好，無并發癥發生。

3 討論

口腔頜面部位于人體暴露部分，易受損傷，頜骨骨折是常見的損傷性疾病，在口腔頜面部外傷中發病率較高。頜骨骨折的治療是以恢復咬牙合關系為宗旨，恢復面部形態為目的，堅強內固定為最有效可靠的方法，其治療是復位時間越早越好，一般在傷后7 d左右［2，3］。然而手術復位在判定咬牙合關系的恢復情況時，口腔內的麻醉插管無疑會妨礙咬牙合關系的判斷，因此頜骨骨折手術一般不采取口腔氣管插管全麻。部分病例頜骨骨折同時常伴有顱底骨折、腦脊液鼻漏，鼻腔插管可能造成漏口的再次破損或擴大［4］。而面中部骨折、鼻骨骨折造成鼻道阻塞或傷前存在鼻腔狹窄無法行鼻腔氣管插管時，傳統上多會采取氣管切開全麻。如果單純為了麻醉實行氣管切開，無疑增加了手術風險及術后護理的負擔。

本組40例患者采用改良式口腔氣管插管全麻從頜下入路，有效解決了骨折復位時口腔插管對咬牙合關系判斷的妨礙。并且手術經過頜下區導出麻醉插管，因頜下入路是沿骨面導出皮下，不會損傷重要的解剖結構，操作簡單易掌握。

有文獻［5］報道，經頜下置管全麻可能造成頜下明顯瘢痕、口底感染、神經損傷、黏液囊腫等并發癥。頜下入路口腔氣管插管切口的選擇應避開口底頜下區的重要解剖結構。如頦下動脈由面動脈于下頜角前切跡處即將轉入面部時發出，于下頜骨體下方沿下頜舌骨肌淺面行至頦部，有同名靜脈伴行，距下頜下緣近。面神經下頜緣支于面動脈和咬肌前下角處平下頜緣走行，于此二標志之前，多數走行于下頜下緣之上。而舌神經、舌下神經、頜下腺導管、舌下動脈均走行于舌下腺內側。要避開上述重要結構，手術須嚴格按照舌下腺外側與下頜骨骨膜之間進入頜下區的手術入路，不可暴力操作。此外，手術過程中需要將氣管導管遠端經口內引至頜下切口外，為防止氣管導管斷裂，應準備加強絲氣管導管。

本組患者應用頜下入路口腔氣管插管全麻均順利完成麻醉及手術。術后1例患者出現頜下切口感染，分析原因：（1）麻醉插管的消毒不徹底；（2）口腔為污染環境，尤其在開放性創口時易發生感染；（3）骨折嚴重，尤其同時并發其他部位損傷時，機體抵抗力下降。

我們體會，頜下入路口腔氣管插管全麻的適應證：（1）頜骨骨折，無法經鼻腔插管全麻的病例；（2）鼻部、口腔病變聯合手術；（3）有腦脊液鼻漏的口腔手術；（4）有頸椎骨折或脫位，不宜氣管切開的手術。該方法的優點：相比氣管切開，操作簡單，副損傷小，患者痛苦小，其切口位于頜下相對隱蔽，患者尤其是年輕患者更易于接受。其缺點：相比口腔插管，附加了切口，創口與口內相通易發生感染。因此，頜下入路口腔氣管插管全麻還需進一步改進和完善。

綜上所述，頜下入路口腔氣管插管全麻操作簡單，副損傷小，宜于在頜面骨骨折手術中應用。

［1］劉天曉.現代口腔頜面部戰、創傷救治［M］.濟南：黃河出版社，2003：68.

［2］邵丹，王強慶，李金星.頜面部創傷的診斷與治療［M］.青島：中國海洋大學出版社，2006：187-188.

［3］巨利峰.小型鈦板堅固內固定治療下頜骨骨折98例臨床觀察［J］.中國藥物與臨床，2012，12（2）：218-219.

［4］王永功，侯明，王天金，等.經頜下置管全麻在復雜全面部骨折中的應用［J］.口腔醫學研究，2012，28（11）：1153-1155.

［5］Taglialatela SC.Mucoceles as a complication of submandibular intubation［J］.J Graniomaxiuofac Surg，2004，32（5）：335.

（編輯陳姜）

R782.05

B

0258-4646（2015）04-0373-02

韓雪松（1975-），男，主治醫師，碩士. E-mail：hanxs75@163.com

2014-12-17

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