整體護理對脊髓型頸椎病患者圍手術(shù)期的影響

張榮華

脊髓型頸椎病約占頸椎病的9%～15%，主要是由于脊髓受到突出的椎間盤或（和）椎體后緣的骨贅壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，好發(fā)于40～60歲，常是多節(jié)段病變，因為沒有神經(jīng)根型痛苦，故早期很少就診。脊髓的慢性壓迫可導致不可逆性損害，故一經(jīng)確診，應(yīng)及早行手術(shù)治療。其手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度密切相關(guān)，病程越長，脊髓損害程度越重，療效越差[1]。由于脊髓型頸椎病手術(shù)部位特殊，手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此患者圍手術(shù)期的護理要求高，工作難度大。本院對頸部前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者實施整體護理干預，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取張家港市第一人民醫(yī)院2007年1月～2012年6月行頸前路手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者54例，男 39例，女 15例；年齡 30～81 歲，平均（54.7±10.73）歲。病程1個月～5年，平均（11.7±14.19）個月。單節(jié)段椎間隙病變者12例，雙節(jié)段椎間隙病變者37例，三節(jié)段椎間隙病變者5例。所有患者均有不同程度的脊髓功能損害癥狀，其中肢體放射痛6例，胸部束帶感9例。生理反射亢進32例，上肢病理征陽性36例，下肢病理征陽性30例。按照日本骨科學會(japanese orthopedic association，JOA)標準評分[2]，0～4 分為極重、5～8 分為重度、9～12分為中度、13～16分為輕度。本組中輕度2例，中度39例，重度12例，極重1例。所有患者手術(shù)均在氣管內(nèi)插管全麻下進行，采取頸前入路，手術(shù)時間 1～3 h，平均（1.6±0.51）h。患者入院時隨機均分為對照組和干預組（n=27），2組年齡、病程、文化程度及術(shù)前JOA評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 護理干預方法 患者分組后均給予常規(guī)的入院健康指導及疾病知識教育，并給予圍手術(shù)期的常規(guī)護理措施。干預組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予整體護理。根據(jù)患者的心理特點和不同的文化程度及依從性主動熱情地向患者及家屬進行個性化系統(tǒng)的健康指導[3]，構(gòu)建和諧護患關(guān)系。術(shù)前1 d，同參加手術(shù)的巡回護理人員進行交接，對患者的生理狀態(tài)、心理及護理需求進行交流。并向患者簡單介紹手術(shù)室環(huán)境、入手術(shù)室前必需做的準備工作、麻醉方法及手術(shù)過程，使其對手術(shù)過程有一定的心理準備。術(shù)后進一步給予相應(yīng)的護理干預，加強患者的心理護理，盡可能地減少患者的術(shù)后不適感，同時主動加強與患者及其家屬的溝通，指導患者家屬積極參與到日常的生活照顧中來，使患者能夠積極參與肢體的康復功能鍛煉，盡可能地減少術(shù)后護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學處理 記錄各組病例術(shù)后2周的護理依從性、護理滿意率、護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。依據(jù)相關(guān)文獻制定，患者在護理、服藥等時間及方案遵守率≥80%為依從[4]。護理滿意率采用護理服務(wù)結(jié)果調(diào)查表，患者出院后進行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)計量資料采用（±s）表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周將2組患者的護理依從性、護理滿意度及術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進行比較，干預組護理依從性及護理滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組術(shù)后護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護理依從性、護理滿意度及術(shù)后護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 整體護理 整體護理是一種以患者為中心、運用護理程序的理論與方法，實施系統(tǒng)、計劃、全面護理的護理思想和護理實踐活動。其著重點不只是停留在患者某一生物學意義的疾病上，而更強調(diào)把患者視為一個整體來看待，以患者的身心、社會、文化需求為引導，提供適合于患者的最佳的整體化護理[5]?；颊咴谧≡浩陂g接受護理的過程是一個序貫的過程，對于圍手術(shù)期的患者，很容易引起心理應(yīng)激，給予整體護理能夠減少患者心理應(yīng)激和抵觸，使患者在整個住院期間能夠配合、依從護理人員的指導，提高護理滿意度。很多情況下，患者家屬決定了護理評價的結(jié)果，在一系列的整體護理干預中，家屬也得到了一定的心理指導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮的情緒，從而營造和諧的家庭氣氛。本研究中，干預組的護理依從性和護理滿意度均顯著高于對照組，術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著小于對照組，差異均存在統(tǒng)計學意義，可見，整體護理的實施是圍手術(shù)期護理中不可缺少的一部分，它能有效提高手術(shù)療效，改善護患關(guān)系，提高護理服務(wù)滿意度。

3.2 術(shù)前訓練

3.2.1 床上排便訓練 術(shù)后患者需臥床2～3周，由于床上排便姿勢不適應(yīng)，經(jīng)常有意控制排便或通過減少進食來減少排便次數(shù)，容易造成尿潴留或便秘，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前3 d 2組患者均進行排便訓練，告訴其有便意時應(yīng)告知護理人員或家屬，立即排便，不應(yīng)克制與忍耐，并注意在排便時請出家屬，為其提供良好的環(huán)境(如用屏風遮擋等)，同時減少室內(nèi)人員流動，保護其隱私，依靠條件反射來幫助患者建立良好的排便習慣。對于干預組患者護理時，主動與其溝通，講解術(shù)前訓練的重要性，有效合理地答復其所有疑問，取得患者的理解和配合，并個體化指導患者進行床上排尿、排便的適應(yīng)性訓練，盡可能地減少術(shù)后尿潴留、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 氣管食管推移訓練 頸椎病前路術(shù)中需長時間牽拉氣管，對氣管的刺激比較大，尤其頸部粗短的患者，術(shù)后易出現(xiàn)反射性干咳、咽痛、痰多、呼吸不暢等癥狀，故術(shù)前需進行氣管牽拉訓練。2組患者均在術(shù)前3～5 d開始訓練，第1天推移3次，每次約15 min，2次間隔2～3 h，以后每天逐漸增加，直至每天4次，每次約20 min。訓練時注意動作輕柔，手法和部位要正確，以免咽喉水腫、疼痛。干預組患者訓練時進行床邊指導，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不正確的姿勢，監(jiān)督訓練效果，術(shù)后該組反射性干咳的發(fā)生率較對照組小，故正確、有效的訓練能增強頸部組織的適應(yīng)性，減小術(shù)后反射性干咳的發(fā)生率。有文獻報道，術(shù)前氣管推移訓練能明顯減少咽喉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于手術(shù)順利進行、減少出血量和手術(shù)時間[6-7]。但近年來也有文獻報道，全身麻醉下進行頸椎前路減壓融合手術(shù)，氣管推移訓練并不是必需的[8]。故氣管推移訓練是否減小咽部并發(fā)癥還有待于進一步研究。

3.3 墜積性肺炎的預防和護理 頸椎病術(shù)后患者需臥床休息，使其呼吸道分泌物難于咯出，瘀積于中小氣管，極易誘發(fā)肺部感染，其危害較大。特別是老年患者，其呼吸道纖毛運動能力差，黏膜萎縮，呼吸道分泌物易聚集，易導致墜積性肺炎，故應(yīng)指導、鼓勵患者咳痰，輔助其翻身、叩背促進排痰[9]，痰液粘稠者給予霧化吸入。干預組患者給予整體、全程的護理，告知患者及其家屬預防墜積性肺炎的重要性，及時處理存在的潛在問題，并指導、協(xié)助患者進行定時翻身、拍背，增加護患雙方的了解和信任，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度，本組患者無1例墜積性肺炎發(fā)生，而對照組中有3例，經(jīng)對癥治療后均治愈。

3.4 壓瘡的預防和護理 對照組中有2例壓瘡，1例骶尾部Ⅱ期，1例枕骨區(qū)Ⅰ期，經(jīng)對癥治療后均痊愈。近年來，壓瘡現(xiàn)患率被用作評價護理質(zhì)量和壓瘡預防措施是否有效的指標，壓瘡重在預防，讓患者盡可能早期活動是最有效的預防措施。干預組患者術(shù)后常規(guī)填寫壓瘡風險Braden評分表，當Braden評分≤16分者，加強預防措施的落實，每2 h翻身1次，并給患者放置正確體位和姿勢，經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，根據(jù)具體情況合理選用軟枕、海棉墊或緩釋氣式氣囊褥墊床等保護設(shè)備，持續(xù)監(jiān)控壓瘡護理，對執(zhí)行困難的護理措施給予具體指導。美國壓瘡預防指南建議有發(fā)生壓瘡危險的患者應(yīng)使用減壓墊，其中明確指出即使使用減壓墊也不能代替翻身，但目前尚缺乏最佳翻身頻率的證據(jù)[10]。由此可見，翻身是最簡單有效的壓力解除法。對照組中有1例佩帶頸托后出現(xiàn)枕骨區(qū)Ⅰ期壓瘡，故選擇合適的頸托，掌握正確的佩戴方法是預防頸枕部壓瘡的關(guān)鍵，術(shù)后早期應(yīng)用頸托也可減輕疼痛，起到穩(wěn)定的輔助作用，而且有利于翻身、拍背，有效地預防墜積性肺炎和其它部位壓瘡的發(fā)生。臨床護理工作中應(yīng)因人施教，使患者掌握其注意事項，避免出現(xiàn)與頸托相關(guān)的并發(fā)癥。頸托佩帶時間一般為3個月，但具體佩帶時間應(yīng)根據(jù)病情而定，摘除頸托前需常規(guī)行X線復查，植骨區(qū)融合后才能去除。

3.5 功能鍛煉 2組患者均有不同程度的脊髓功能損害癥狀，經(jīng)手術(shù)治療后，突出的椎間盤已被摘除，脊髓壓迫已被解除，但脊髓損傷嚴重時功能難于恢復，因此，功能鍛煉是脊髓型頸椎病術(shù)后康復的主要手段[11]。2組患者的康復護理從術(shù)后第2天起，以床上鍛煉為主，鍛煉時肢體保持良好的功能位，從而改善關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形，2～3周后在床上鍛煉的基礎(chǔ)上進行離床鍛煉，增強肌力訓練。長期臥床患者，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)，局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變而易導致下肢深靜脈血栓形成[12]，尤其對于老年患者，術(shù)后早期進行肢體主、被動活動，促進肢體血液回流，預防深靜脈血栓形成的發(fā)生。經(jīng)有效的功能鍛煉，2組均無1例發(fā)生肢體深靜脈栓塞，其肢體的感覺、運動功能均得到了一定的恢復。

整體護理是護理人員專業(yè)知識、技術(shù)水平和關(guān)愛之心的結(jié)合體現(xiàn)[13]，是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎(chǔ)框架，把護理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護理和護理管理中去，為患者提供最佳的護理需要。目前，整體護理在臨床護理中被越來越廣泛地應(yīng)用，對不同的脊髓型頸椎病患者，其病理、生理、心理是不完全相同的，在制訂護理計劃時，應(yīng)注意個體的差異，并在實施的過程中，根據(jù)患者的病情變化，及時更改護理計劃，使護理計劃能切實地針對每1例患者，避免術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不斷地提高患者的護理依從性和護理滿意度。

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