1例支氣管舒張劑不耐受支氣管哮喘患者的藥學監護

張 莉，舒 鶴，王 哲，李 冰，段小菊（濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031）

1例支氣管舒張劑不耐受支氣管哮喘患者的藥學監護

張 莉，舒 鶴，王 哲，李 冰，段小菊（濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031）

1例74歲女性支氣管哮喘急性發作患者，自述對氨茶堿過敏。入院后給予布地奈德、特布他林、異丙托溴銨舒張支氣管、平喘、抗炎治療，患者心悸不能耐受，加用糖皮質激素靜脈滴注治療后哮喘癥狀仍未明顯緩解。臨床藥師協助醫生分析患者對特布他林、異丙托溴銨心悸不能耐受的原因，并經仔細問診排除氨茶堿過敏，調整治療方案后哮喘癥狀得到控制，治療25 d患者病情好轉出院。此次治療中，藥師協助醫生制定評估治療方案，并在藥物的超說明書用法、重復用藥等方面給予藥學監護。

哮喘；氨茶堿；左甲狀腺素；細辛腦注射液；藥學監護

支氣管哮喘是常見的慢性氣道炎癥性疾病，此病具有突然、反復發作的特點，不僅給患者帶來痛苦，還可能使肺功能進一步受損下降。其主要治療原則是平喘、祛痰、抗感染，正確選擇支氣管擴張劑是治療的關鍵。本文結合1例74歲女性哮喘患者的具體情況，介紹臨床藥師利用藥學專業知識發現并解決與緩解哮喘急性發作的藥物相關用藥問題，協助臨床醫生制定和優化治療方案，對患者進行科學、合理的藥學監護。

1 病例概況

患者，女性，74歲，結節性甲狀腺腫甲狀腺次全切除術史22年，平素自服左甲狀腺素鈉片37.5 μg，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，自訴“氨茶堿、魚腥草”過敏，使用異丙托溴銨后出現心慌癥狀。30余年前受涼后出現喘憋，偶有咳嗽，咳痰，在當地醫院診斷為支氣管哮喘，經治療后控制較好，后反復發作，靜滴或口服藥物（具體不詳）均可緩解。20 d前患者再次出現喘憋，夜間有憋醒，休息后可減輕，痰液黏稠難以咳出，在外院給予“左氧氟沙星、地塞米松及中藥”治療，效果欠佳，遂于2013年12月3日入住我院呼吸科。查體：體質量指數（BMI）25.0 kg·m-2，T 36.6 ℃，P 82次·min-1，R 20次·min-1，BP 129/78 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），患者神志清、精神差，憋喘貌，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音，呼氣時間延長，無其他陽性體征。輔助檢查：WBC 7.70×109·L-1，N 67.6%；血氣分析示pH 7.42，PCO237.4 mm Hg，PO295 mm Hg。甲狀腺B超示結節性甲狀腺腫。入院診斷為“支氣管哮喘（非危重）急性發作期，結節性甲狀腺腫”。

2 主要治療經過

根據支氣管哮喘的治療原則，結合患者病情制定初始治療方案為平喘、抗炎、抗過敏、祛痰、吸氧、抗感染等，具體藥物如下：①平喘、抗炎：布地奈德1 mg + 特布他林5 mg，bid，霧化吸入；②抗過敏：富馬酸酮替芬片1 mg，qd；③祛痰：氨溴索30 mg，qd，ivgtt；④抗感染：頭孢替安2 g，bid，ivgtt；⑤患者繼續自服左甲狀腺素鈉片37.5 μg，qd。因患者使用β2受體激動劑、抗膽堿能藥物后均出現心慌不能耐受的情況，藥師仔細分析用藥情況發現左甲狀腺素鈉片劑量過大是引起不能耐受的原因；因患者訴對氨茶堿過敏，藥師仔細詢問病史將其對氨茶堿過敏情況排除，遂將左甲狀腺素鈉片減量，調整平喘、抗炎藥物，喘憋癥狀逐步緩解，住院25 d哮喘控制較好，病情平穩予以出院。住院期間患者所使用的平喘、抗炎、抗過敏等藥物見表1。

表1 患者主要治療藥物的使用及調整Tab 1 The usage and adjustment of the main drugs during therapy

3 臨床藥學監護

3.1 患者對特布他林、異丙托溴銨不耐受的原因分析

患者入院后主訴使用特布他林、異丙托溴銨導致心慌，停用后自行好轉，行相關檢查排除了疾病原因。藥師注意到患者自服左甲狀腺素鈉片37.5 μg，建議行甲狀腺功能檢查，結果示T32.28 pmol·L-1，T419.52 pmol·L-1，TSH 0.02 μIU·mL-1，提示處于輕度甲亢狀態，心肌細胞對兒茶酚胺敏感性增加。在此基礎上使用特布他林、異丙托溴銨或氨茶堿易出現心悸等不良反應。內分泌科會診意見將左甲狀腺素鈉片減量為12.5 μg，因其t1/2為7 d，停藥后仍可維持藥效數周，臨床藥師提醒減量后需3 ～ 4 d后再逐步從小劑量加用特 布他林、異丙托溴銨等支氣管舒張劑，醫生采納。住院期間患者未再訴心慌等不適。

3.2 氨茶堿給藥方案的探討

第13天患者憋喘癥狀改善但夜間仍有發作，醫生希望加用茶堿類藥物。鑒于患者自述氨茶堿過敏，但經藥師仔細詢問并未發現患者出現皮疹、蕁麻疹或多形紅斑等過敏癥狀，僅表現為心慌不適。結合前述左甲狀腺素鈉片使用劑量過大的情況，考慮心慌癥狀可能與甲狀腺功能稍有亢進及輸液速度較快有關。目前左甲狀腺素鈉片已減量，藥師評估患者具有茶堿類藥物使用指征，建議在嚴密監護下從小劑量開始微泵靜脈輸注，患者未發生異常。

3.3 支氣管哮喘治療方案的評估及優化

3.3.1抗感染治療合理性的評估 入院后醫生給予患者頭孢替安抗感染治療，雖然感染對成人支氣管哮喘急性發作起一定作用[1]，但該患者體溫36.6 ℃，WBC 7.70×109·L-1，N 67.6%，感染征象不明顯，依據指南[2]，藥師認為暫無必要給予抗感染治療。目前國內外哮喘急性發作的治療中普遍存在抗菌藥物過度使用的情況，藥師認為尚需進一步加強宣傳溝通，以減少非必要的抗菌藥物使用。

3.3.2初始平喘治療方案評估 該患者PO295 mm Hg，R 20次·min-1，BP 12 9/78 mm Hg，入院時評估哮喘等級為非危重型。初始治療給予特布他林5 mg、布地奈德1 mg霧化吸入，根據指南推薦，β2受體激動劑是哮喘急性發作的一線方案[3-4]，且早期、足量給予糖皮質激素（glucocorticoid，GCS）也符合指南推薦[2]，初始治療方案合理。

3.3.3支氣管舒張劑的調整與監護 初始治療方案特布他林5 mg、布地奈德1 mg霧化吸入，患者哮喘癥狀并未改善。根據一項納入指南的研究結果“抗膽堿能藥物異丙托溴銨與β2激動劑合用較單用β2激動劑獲得更大的支氣管擴張作用，其康復時間及住院天數也明顯縮短[5]”，于第11天加用異丙托溴銨，患者憋喘癥狀初步緩解。至第21天病情較穩定后，將支氣管舒張治療方案調整為布地奈德福莫特羅粉吸入劑和噻托溴銨粉吸入劑，為過渡到出院后患者的自我控制打下基礎。

至第14天患者已給予β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、GCS治療10余日，哮喘癥狀雖有緩解但未達理想控制，考慮加用茶堿類藥物。目前茶堿類藥物在治療哮喘急性發作中的作用尚有爭議，一方面哮喘急性發作時靜脈使用氨茶堿并未獲得顯著的支氣管舒張作用[5]，但另有指南指出茶堿與β2受體激動劑合用可改善患者呼吸機疲勞及肺功能[6]。故排除患者氨茶堿過敏后，藥師建議可從小劑量開始使用對心臟興奮作用較弱的多索茶堿，為減少不良反應的發生，建議在嚴密監護下采用微泵靜脈輸注的方式給藥，醫生予以采納。使用該藥期間患者未發生惡心、嘔吐、心臟不適等不良反應。依據指南[2]要求，藥師建議行茶堿濃度監測，治療期間未發現有異常。出院時，給予口服氨茶堿片序貫治療。

針對支氣管舒張劑的使用對患者進行用藥教育：①藥師指導患者如何正確使用定量型氣霧劑吸入裝置并交待有關注意事項；②因布地奈德福莫特羅和噻托溴銨兩種吸入制劑起效時間不同，藥師特別交待在吸入噻托溴銨15 min后再吸入布地奈德福莫特羅；③鑒于患者之前對支氣管舒張劑不耐受的情況，囑患者不可擅自調整左甲狀腺素鈉片的劑量，若需調整應同時咨詢內分泌科及呼吸科醫生；④因氨茶堿治療窗窄，多種藥物可減慢氨茶堿的代謝使其血藥濃度升高，如西咪替丁、大環內酯類及某些喹諾酮類抗菌藥物、美西律等，囑患者出院后自我監測是否有惡心嘔吐、心慌、手抖等不適，并定期來院進行氨茶堿的血藥濃度監測，以保證用藥安全。

3.3.4糖皮質激 素的評估 GCS在哮喘急性發作的治療中具有緩解哮喘癥狀惡化、降低死亡率、預防早期復發、減少并發癥的作用，并可減少β2受體激動劑的使用劑量，且越早使用預后越好[7]?；颊呷朐簳r評估哮喘等級為非危重型，給予布地奈德聯合特布他林、異丙托溴銨霧化吸入治療，哮喘癥狀不能緩解。于第2天加用甲潑尼龍琥珀酸鈉（methylprednisolone sodium succinate，MPS）靜脈給藥，符合指南早期、足量全身使用GCS的推薦[8]。由于前期患者心慌不能耐受β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，靜脈使用MPS的劑量從40 mg，qd逐漸增加至40 mg，bid及80 mg，bid，均在指南[2]推薦劑量范圍內。但第4 ～ 7天即使MPS使用至40 mg，bid也難以控制哮喘癥狀，第8天調整為80 mg，bid，并逐漸加用特布他林、異丙托溴銨后哮喘才逐步得到控制，表明糖皮質激素在治療哮喘急性發作時不能單獨應用，僅可作為緩解藥物輔助治療。患者耐受特布他林、異丙托溴銨后，即將MPS減量至40 mg，bid，并隨哮喘的逐步控制緩慢減量，每3 ～ 4天減量約1/3，至第21天更改為布地奈德福莫特羅粉吸入劑便于過渡到出院后患者的自我控制。整個治療過程中全身使用GCS共19 d，分析與該患者治療初期β2受體激動劑的使用不到位有關，從而延長了全身使用GCS的時間。使用期間未出現血糖、血壓的變化，無二重感染、消化道出血等不良反應。

3.3.5抗過敏治療的評估與干預 有文獻[9-10]明確指出，抗組胺藥物和酮替芬并不能使哮喘急性發作患者獲益，該患者使用復方甲氧那明治療無明確依據。入院時使用復方甲氧那明中含有氨茶堿，鑒于患者對氨茶堿過敏，藥師建議停用。排除患者對氨茶堿過敏后，醫生再次啟用復方甲氧那明，藥師提醒在制定氨茶堿給藥方案時需注意復方甲氧那明2粒，tid，即每日6粒，該藥已含有氨茶堿150 mg，需注意每日氨茶堿的攝入總劑量，并建議定期監測茶堿濃度，醫生采納。

3.3.6細辛腦注射液霧化吸入給藥合理性分析 細辛腦注射液能對抗組胺、乙酰膽堿，緩解支氣管痙攣從而起到平喘作用，說明書推薦使用途徑為靜脈注射，雖然很多研究提示霧化吸入是治療呼吸道疾病重要的手段[11]，臨床藥師仍認為將細辛腦注射液霧化吸入使用不符合說明書用法。通過進一步文獻檢索發現目前尚無一篇有關該用法的臨床研究以證明其臨床有效性及安全性[12]，且細辛腦注射液與布地奈德的配伍是否存在禁忌目前也無研究資料，因此臨床藥師不建議使用?？紤]到細辛腦注射液霧化吸入治療患者憋喘，癥狀改善并不明顯，2 d后醫生采納藥師意見將其停用。

4 討論

本病例為1例74歲女性支氣管哮喘急性發作患者，因自服左甲狀腺素鈉片劑量過大導致對特布他林、異丙托溴銨、氨茶堿等藥物不耐受。在去除該因素后，臨床藥師協助醫生制定給藥方案，將β2受體激動劑+GCS作為治療的基礎藥物，后通過論證加用抗膽堿能藥物及茶堿類藥物，最終使患者的哮喘癥狀得到控制。此外，臨床藥師結合指南評估初始治療方案的合理性，對不合理的用藥提出建議，如抗感染治療暫無必要、H1受體拮抗劑無使用依據，細辛腦注射液霧化吸入給藥途徑不得當等；同時重點關注可能出現的不良反應，如支氣管舒張劑是否引起心慌，茶堿類藥物是否引起惡心、嘔吐等；建議患者定期監測氨茶堿類血藥濃度，交代與氨茶堿合并用藥的注意事項，吸入劑的正確使用方法及注意事項等；教育患者自我監測，一旦出現異常癥狀及時就醫。

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Pharmaceutical care on a bronchodilator intolerance patient with bronchial asthma

ZHANG Li, SHU He, WANG Zhe, LI Bing, DUAN Xiao-ju(Department of Pharmacy, General Hospital of Ji'nan Military Command, Ji'nan 250031, China)

One 74-year-old female patient with acute bronchial asthma, who narrated she was allergic to aminophylline, complained of palpitation after administration of budesonide, terbutaline and ipratropium bromide for diastole bronchus, relieving asthma, anti-infection therapy. The asthma symptom of the patient didn't improve even combination use of intravenous drip of glucocorticoids. Clinical pharmacist assisted with physicians to analyze the cause of intolerance to terbutaline and ipratropium bromide and denied that the patient was allergic to aminophylline. The therapeutic schedules were adjusted, after 25-day therapy, asthma of the patient was controlled, and the patient was discharged. Clinical pharmacists played an important role in the pharmaceutical care on the evaluation of therapeutic regimen, usage of off-label, repeated drug use, etc.

Asthma; Aminophylline; Levothyroxine; Asarone injection; Pharmaceutical care

R974

A

1672 – 8157(2015)01 – 0027 – 04

2014-09-19

2014-12-10）

張莉，女，副主任藥師，主要從事藥物臨床試驗與臨床藥學工作。E-mail：jjzyyzl1210@163.com