某三甲醫(yī)院老年患者人血白蛋白使用評價及分析

左橙子，原海燕，徐 萍，彭文興（.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)研究室，湖南 長沙 400；2.中南大學(xué)藥學(xué)院，湖南 長沙 4003）

·藥物利用分析·

某三甲醫(yī)院老年患者人血白蛋白使用評價及分析

左橙子1,2，原海燕1，徐 萍1，彭文興1（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)研究室，湖南 長沙 410011；2.中南大學(xué)藥學(xué)院，湖南 長沙 410013）

目的：了解某三甲醫(yī)院老年患者中人血白蛋白的使用情況，并評價其使用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查法，收集2013年全年某院老年科使用人血白蛋白的相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計并分析患者性別、年齡、臨床診斷、用法用量、用藥前后血清白蛋白、總蛋白及血紅蛋白水平等。結(jié)果：共有515例患者使用人血白蛋白，涉及11大類疾病。腫瘤患者用藥量所占比例最大，占43.6%；用藥療程主要集中在5 ～ 10 d，用藥前血清白蛋白濃度大部分小于30 g·L-1。用藥后患者血清白蛋白、總蛋白及血紅蛋白水平較用藥前明顯升高（P ＜ 0.001，P ＜ 0.001，P ＜ 0.05）。結(jié)論：某院老年科對人血白蛋白的使用仍存在一些誤區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)對人血白蛋白各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，提高其合理用藥水平。

老年患者；人血白蛋白；合理用藥；用藥分析

老年危重癥患者因機(jī)體合成蛋白質(zhì)能力降低，營養(yǎng)狀況差，且易發(fā)生多臟器功能不全等癥狀，高氮和高熱量營養(yǎng)支持較難起效，因此更易發(fā)生低蛋白血癥[1]。孔壓等[2]調(diào)查了老年患者（年齡≥70歲）的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)重癥老年住院患者發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良的比例為40.65%，發(fā)生低蛋白血癥的比例為93.18%。世界衛(wèi)生組織（WHO）已在2000年將人血白蛋白從其基本藥物目錄中刪除，但我國仍將其列入基本藥物目錄。由于目前國內(nèi)醫(yī)院還沒有人血白蛋白使用指南或規(guī)范，其臨床濫用誤用現(xiàn)象較普遍，因此提高人血白蛋白的應(yīng)用合理性，不僅能緩解白蛋白供求緊張關(guān)系，還能改善治療狀況，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本文對2013年某院老年科人血白蛋白的使用情況進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院計算機(jī)管理系統(tǒng)調(diào)取2013年全年在某院老年科使用人血白蛋白的出院患者信息（年齡≥60歲），篩選出滿足條件的病例，對患者的病歷號、姓名、性別、年齡、用藥原因、白蛋白用量、療程、臨床診斷、使用人血白蛋白前后血清白蛋白（ALB）值、總蛋白（TP）值及血紅蛋白（HGB）值進(jìn)行統(tǒng)計與分析。參考臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定[4]、美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[5]（以下簡稱UHC指南）及人血白蛋白使用說明書，對人血白蛋白使用合理性進(jìn)行評價。采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合條件的病例共計515例，男性356例（69.1%），女性159例（30.9%），平均年齡（71.6±14.7）歲。共使用人血白蛋白總用藥量43 457.5 g（10 g：4298瓶；2.5 g：191瓶）。515例患者中，平均人血白蛋白用藥量（84.4±128.0） g，平均用藥療程為（7.5±12.1）d。手術(shù)后用藥112例（21.7%），非手術(shù)用藥403例（78.3%）。

2.2 疾病種類及用藥量分布

515例患者按臨床診斷分為11類疾病，使用人血白蛋白人數(shù)與用藥量位于前3位的疾病分別是腫瘤類疾病、肺部疾病、腎臟類疾病。用藥量分布位于前11位的疾病種類見表1。

表1 疾病種類與用藥量分布Tab 1 Distribution of diseases category and medication dosage

2.3 人血白蛋白使用療程

將515例使用人血白蛋白的患者按療程進(jìn)行分組，見表2。結(jié)果顯示，用藥療程為1 ～ 121 d，其中療程為5 ～ 10 d的患者最多，有129例，占25.0%。

表2 人血白蛋白用藥療程分布Tab 2 Distribution of medication treatment course of human serum albumin

2.4 以說明書為依據(jù)對人血白蛋白進(jìn)行合理性評價

515例使用白蛋白的病例中，適應(yīng)證符合我國人血白蛋白說明書的有130例，占總病例數(shù)25.2%，包含7類疾病，用藥原因以低蛋白血癥的防治最多，其次為肝硬化及腎病引起的水腫或腹水，見表3。

表3 以人血白蛋白使用說明書作為評價依據(jù)的點(diǎn)評結(jié)果Tab 3 Results of evaluation on human serum albumin based on Chinese instruction

2.5 以UHC指南[5]為依據(jù)對人血白蛋白進(jìn)行合理性評價

515例使用人血白蛋白的病例中，適應(yīng)證符合UHC指南[5]的有74例，占總病例數(shù)14.4%，用藥原因主要為肝硬化和腹水穿刺術(shù)，見表4。

表4 以UHC指南作為評價依據(jù)對人血白蛋白的點(diǎn)評結(jié)果Tab 4 Results of evaluation on human serum albumin based on the UHC guidelines

2.6 以臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定[4]進(jìn)行比較

符合該規(guī)定的人數(shù)共53例，占總病例數(shù)的10.3%，該規(guī)定[4]明確了在血清白蛋白濃度為多少時才能對符合適應(yīng)證的患者用藥，當(dāng)血清白蛋白濃度＜30 g·L-1，用藥原因為肝大部分切除、嚴(yán)重肺水腫、呼吸衰竭使用呼吸機(jī)超過3 d伴有腹水或水腫的患者所占比例最大。詳見表5。

表5 以臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定作為評價依據(jù)的點(diǎn)評結(jié)果Tab 5 Results of evaluation guide based on Taiwan health insurance use principle about human serum albumin

2.7 用藥前后生化指標(biāo)對比分析

用藥前患者血清白蛋白濃度多＜ 30 g·L-1（70.1%），＞ 35 g·L-1及未檢測的患者共49例（9.5%）。詳見表6。

表6 患者使用人血白蛋白前血清白蛋白水平Tab 6 The level of serum albumin in patients before using human serum albumin

255例患者用藥前、后均有血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白濃度值。將結(jié)果采用配對樣本t檢驗，結(jié)果見表7。用藥前血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白濃度均低于用藥后濃度。血清白蛋白與總蛋白用藥前后差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001），血紅蛋白用藥前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。以上結(jié)果說明，用藥前、后人血白蛋白濃度有顯著性差異。

表7 用藥前后患者ALB、TP、HGB水平比較Tab 7 Comparison of ALB, TP, HGB levels of patients before and after treatment

3 討論

3.1 人血白蛋白使用情況評價

3.1.1以UHC指南[5]為評價標(biāo)準(zhǔn) 由表4可見，某院老年科患者人血白蛋白使用極為廣泛，涉及全身各系統(tǒng)疾病。將某院人血白蛋白臨床應(yīng)用情況與UHC指南[5]的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)相比，符合標(biāo)準(zhǔn)的僅為14.4%。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分將人血白蛋白用于胰腺炎（5例）、腎功能不全（30例）、高血壓（225例）患者的情況。UHC指南[5]規(guī)定，急性或慢性胰腺炎患者應(yīng)用人血白蛋白為不合理使用。根據(jù)我國人血白蛋白使用說明書，人血白蛋白使用禁忌證為：①對人血白蛋白有嚴(yán)重過敏者。②高血壓患者、急性心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者，嚴(yán)重貧血患者。③腎功能不全者。④孕婦或可能懷孕的婦女。若臨床治療需要，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下使用。

根據(jù)UHC指南[5]，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低的危重患者（＜ 15 g·L-1），若血清白蛋白濃度在15 ～ 20 g·L-1的患者病情危重也可以考慮使用。根據(jù)該治療指南規(guī)定，由表6可見，515例患者中僅有6.2%用藥前ALB濃度＜ 20 g·L-1符合要求，且有5.6%的患者用藥前ALB濃度＞ 35 g·L-1，超出正常血清白蛋白濃度的最低值。

3.1.2以臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定[4]為評價標(biāo)準(zhǔn) 患者用藥前血清白蛋白濃度可作為臨床用藥的參考指標(biāo)之一，大多數(shù)醫(yī)院要求用藥前ALB濃度＜ 25 g·L-1。由表6可見，515例患者中有27.6%符合這一標(biāo)準(zhǔn)，但這不能說明某院人血白蛋白的使用合理程度為27.6%。由表5可知，將某院老年科人血白蛋白使用情況與臺灣全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定[4]進(jìn)行比較，合理程度僅為10.3%，這一結(jié)果基本反映當(dāng)前人血白蛋白在臨床應(yīng)用的不合理程度。

3.1.3三種人血白蛋白使用評價方法的比較 UHC指南[5]基本反映了目前人血白蛋白臨床應(yīng)用的主要趨勢，對人血白蛋白的使用指征、用法用量、禁忌證做出了非常細(xì)致的規(guī)定，是三個評價指標(biāo)中最值得參考的指南。我國臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定較為清楚詳細(xì)地闡述了人血白蛋白的使用指征，明確指出某種疾病在血清白蛋白濃度值為多少時或出現(xiàn)何種癥狀才能使用，但其適應(yīng)證覆蓋疾病范圍廣度不如UHC指南[5]。我國人血白蛋白藥品說明書的適應(yīng)證范圍較大，界限不明確，比如“低蛋白血癥的防治”這一適應(yīng)證是其他兩項評價指南中沒有的，對于用藥前血清白蛋白濃度值也未作出詳細(xì)規(guī)定。臨床用藥時難以把握這一指征與用量，容易導(dǎo)致臨床濫用、誤用人血白蛋白。上述三種標(biāo)準(zhǔn)存在地域上的差異，建議臨床各科室根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格管控，在醫(yī)囑中應(yīng)明確注明用藥理由、臨床診斷和血清白蛋白濃度。同時，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定明確限制措施，提高審批的權(quán)限，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

3.2 人血白蛋白不合理使用情況分析

3.2.1用作惡性腫瘤患者的營養(yǎng)制劑 惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，葡萄糖和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加，脂解作用增強(qiáng)，糖原合成加速。從能量平衡的角度來說，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良更大的可能是由于能量消耗增高所致[6]。對于終末期腫瘤患者，過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量[7]。因此，對于腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)針對不同類型疾病選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑，如腫瘤專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑還添加ω-3不飽和脂肪酸及其他免疫增強(qiáng)物質(zhì)等[8]，而非使用人血白蛋白作為腫瘤患者的營養(yǎng)制劑。

3.2.2在外科術(shù)后患者中的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：在對手術(shù)后患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注人血白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后水腫的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。循證醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)充外源性白蛋白只是提高了血清白蛋白水平，與氮平衡、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)評價的敏感指標(biāo)水平無相關(guān)性，并不能改善患者的營養(yǎng)狀況。相反地，由于毛細(xì)血管通透性增加，輸注的人血白蛋白可能會滲漏到組織間隙，加重組織水腫[9]。

人血白蛋白雖是有效的擴(kuò)容劑，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，目前可供選擇的相對低廉的擴(kuò)容劑種類繁多，如各種晶體液及非蛋白膠體液，人血白蛋白不應(yīng)是首選藥物，這也與UHC指南[5]中的使用要求一致。

3.3 有關(guān)人血白蛋白合理使用的建議

3.3.1進(jìn)一步明確人血白蛋白臨床輸注指征 為加強(qiáng)人血白蛋白的臨床合理應(yīng)用及緩解其貨源緊缺情況，我們認(rèn)為以下情況輸注人血白蛋白可起到一定治療作用：①休克（包括出血性休克和非出血性休克）；②腦水腫及損傷引起的顱壓升高；③肝硬化和腹水穿刺術(shù)（避免單獨(dú)使用白蛋白治療未進(jìn)行穿刺的肝腹水患者）；④嚴(yán)重組織水腫、肺水腫及胸腔積液患者單獨(dú)利尿治療失敗時，可短期應(yīng)用25%的白蛋白聯(lián)合利尿治療；⑤重度的低蛋白血癥（血清白蛋白 ＜ 20 g·L-1），或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時；⑥肝切除或肝移植；⑦血液置換或血液透析、腎透析或體外循環(huán)手術(shù)患者；⑧成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭使用呼吸機(jī)超過3 d并伴有腹水或水腫或胸腔積液的患者（白蛋白與利尿劑聯(lián)用，消除肺水腫[10]）。不建議臨床將該藥作為補(bǔ)充營養(yǎng)用于治療腎病綜合征、慢性肝硬化等。

3.3.2人血白蛋白使用的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)是ALB濃度（正常濃度范圍為35 ～ 50 g·L-1）。合理：符合人血白蛋白臨床輸入指征，用藥前ALB的濃度≤30 g·L-1。不合理：①不符合人血白蛋白臨床輸入指征或用藥前的ALB濃度＞ 30 g·L-1；②用藥前未檢測ALB的濃度[11]。一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍芍苯幼⑸浔酒? ～ 10 g，隔4 ～ 6 h重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品5 ～ 10 g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)至正常范圍為止[12]。

如何判斷用藥效果，適當(dāng)停藥也是相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)。我國人血白蛋白使用說明書明確規(guī)定，該藥停止使用的指征包括水腫消失或血清白蛋白含量恢復(fù)正常。建議臨床用該藥時應(yīng)根據(jù)實際情況并結(jié)合患者的個體差異性提供適宜的給藥方案。

4 小結(jié)

人血白蛋白的價格較貴，在等效使用的情況下，其價格是人工膠體溶液的5 ～ 10倍，是晶體溶液的30 ～ 60倍[13]。因此，無論是從臨床治療有效和安全的角度，還是從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，都要求我們科學(xué)地評價人血白蛋白的有效性，嚴(yán)格限定其臨床適應(yīng)證，對每位患者均應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。

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Evaluation and analysis on the utilization of human serum albumin of senile patients in a triple A hospital

ZUO Cheng-zi1,2, YUAN Hai-yan1, XU Ping1, PENG Wen-xing1(1. Clinical Pharmacy Research Institute, the Xiangya Second Hospital, Central South University, Changsha 410011, China; 2. School of Pharmaceutical Sciences, Central South University, Changsha 410013, China)

Objective:To investigate the utilization and rationality of human serum albumin in the senile patients, and provide references for the rational drug use in clinic.Methods:The data about human serum albumin in the department of geriatrics of our hospital were collected in 2013 and were analyzed retrospectively in respect of gender, age, diagnosis, dosage and administration, human serum albumin concentration, the level of total protein and hemoglobin before and after treatments, etc.Results:A total of 515 senile patients used human serum albumin for treating 11 kinds of diseases. The number of tumor patients using human serum albumin accounted for the largest dosage proportion (43.6%). Duration of medicine treatment was 5 – 10 days, and the serum albumin levels of the most patients before treatment were less than 30 g·L-1. After treatment, serum albumin, total protein and hemoglobin of the patients signifi cantly increased (P ＜ 0.001, P ＜ 0.001, P ＜ 0.05).Conclusion:There were still some mistakes in the administration of human serum albumin, and the supervision of rational drug use should be strengthened.

Senile patient; Human serum albumin; Rational drug use; Medication analysis

R969.3

2014-09-15

2014-11-30）

原海燕，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：yuanhy1972@163.com

左橙子，女，在讀碩士研究生，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail： 350214884@qq.com