皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例

陳媛媛 彭開桂 李多杰 馬 莉

患者女，69歲，于2013年6月發(fā)現(xiàn)其左眼眶下一約黃豆大小腫塊，無疼痛，無破潰，呈漸進(jìn)性增大，于2013年7月在外院行腫塊切除術(shù)，病理示：考慮為基底細(xì)胞癌，建議擴(kuò)大切除或院外會(huì)診。患者拒絕。2014年5月局部復(fù)發(fā)，再次行腫塊局部切除，病理示：左眼眶下神經(jīng)內(nèi)分泌癌。后于2014年5月25日行“左面部神經(jīng)內(nèi)分泌癌擴(kuò)大切除術(shù)+臨近瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”。術(shù)后病理示基底及切緣均陰性。2014年8月患者在原腫塊內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)一漸增性腫塊，大小約1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，界清，質(zhì)硬，固定，無壓痛，表皮完整，皮溫正常。于2014年10月24日在局麻下行“左面部神經(jīng)內(nèi)分泌癌擴(kuò)大切除術(shù)+取皮植皮+VSD術(shù)”。術(shù)后病理示：皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌（左面部），結(jié)合鏡下形態(tài)（圖1）及免疫組化結(jié)果，考慮為Merkel細(xì)胞癌。免疫組化：CK（2+）、EMA（1+）、TTF1（-）、Syn（-）、CgA（2+）、CD117（1+）、CK7（1+）、CK20（1+）（圖2）、CD56（2+）、P63（-）。“四周及基底”切緣均陰性。胸部CT、腹部B超未見異常。頸部B超：左頸部Ⅳ區(qū)、緊貼頸內(nèi)靜脈旁探及4cm×11cm的淋巴結(jié)回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)未見典型皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，未見明顯血流信號(hào)。患者現(xiàn)植皮區(qū)存活好，無壞死及感染征象。擬行術(shù)后輔助放療，現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 瘤細(xì)胞大小不等，呈巢狀、片狀分布，胞質(zhì)邊界不清，核仁明顯，核分裂象易見 （H&E×400）Figure 1 Tumour cells are vary-sized，with scant cytoplasm and an ovoid nucleus with dispersechromatin，forming characteristic nests or patchy in distribution，with numerous mitoses（H&E×400）

圖2 CK20陽(yáng)性表達(dá)，在胞膜彌漫分布 （IHC×400）Figure 2 CK20 staining showing the characteristic perinuclear dot-like positivity（IHC×400）

小結(jié) 皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌（merkel cell carcinoma，MCC）是一種少見的高度侵襲性腫瘤。主要發(fā)生于老年男性，好發(fā)于陽(yáng)光暴露部位的皮膚。典型臨床表現(xiàn)是無痛性迅速增大固定的皮膚或皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚往往完整無缺，術(shù)后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

MCC具有神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特點(diǎn)［1］。須與小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌癌，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腺泡狀橫紋肌肉瘤，小細(xì)胞黑色素瘤相鑒別。免疫組化有助于鑒別診斷。細(xì)胞角蛋白（CK）20是MCC的一個(gè)非常敏感和特異的標(biāo)記物，其典型特點(diǎn)是核周點(diǎn)狀陽(yáng)性。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）和CK7在MCC通常是陰性的，而在小細(xì)胞肺癌通常是陽(yáng)性的，因此CK20+/TTF1-CK7陰性表型高度提示MCC［1］。神經(jīng)絲在MCC也是陽(yáng)性的。其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如嗜鉻，突觸素和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）也是陽(yáng)性，但特異性低。淋巴細(xì)胞和黑色素細(xì)胞標(biāo)記物均為陰性。

AJCC第七版中確立了其分期方法［2］，Ⅰ期：腫瘤直徑≤2 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤直徑＞2 cm，或直接侵犯骨骼，肌肉，筋膜或軟骨，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

目前MCC尚無統(tǒng)一的治療原則。對(duì)腫瘤原發(fā)灶廣泛切除是其首選治療方法。MCC是一種放療敏感腫瘤，有報(bào)道顯示術(shù)后輔助放療會(huì)降低其復(fù)發(fā)率，提高總生存率［3-4］。化療主要用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。MCC的預(yù)后主要依據(jù)其分期。Ⅰ/Ⅱ期患者的5年生存率約81%，Ⅲ期降至52%，而Ⅳ期患者的2年生存率只有11%［2］。由于該病有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，應(yīng)堅(jiān)持隨訪。

1 Calonje E,Brenn T,Lazar A,et al.Tumours of the surface epithelium.In:Calonje E,Brenn T,Lazar A,McKee PH,Eds.McKee's Pathology of the Skin with Clinical Correlations[M].4th Ed.Toronto:Elsevier,2012:1076-149.

2 Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC Cancer Staging Manual[M].7th Ed.New York.Springer,2010:299-344.

3 Matkowski R,Lata E,Zietek M,et al.Multidisciplinary management in Merkel cell carcinoma[J].Journal of Dermatological Treatment,2014,25(5):409-414.

4 Mojica P,Smith D,Ellenhorn JD,Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival in Merkel cell carcinoma of the skin[J].J Clin Oncol,2007,25(9):1043-1047.