兩種術式治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的預后分析

張秀強 岳東升 王長利

·臨床研究與應用·

兩種術式治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的預后分析

張秀強 岳東升 王長利

目的：探討不同手術方式（肺楔形切除和肺葉切除）對70歲以上Ⅰ期非小細胞肺癌患者預后的影響。方法：回顧性分析于2000年1月至2006年1月230例接受手術治療的70歲以上Ⅰ期非小細胞肺癌患者的臨床資料，對其預后和影響預后的臨床因素進行分析。結果：單因素分析結果顯示，吸煙史、T分期、手術方式、淋巴結清掃是患者預后的影響因素（P＜0.05）。多因素分析提示，手術方式、T分期、淋巴結清掃均是影響70歲以上Ⅰ期NSCLC患者預后的獨立因素（P＜0.05）。肺楔形切除組5年生存率42.2%（35/83），肺葉切除組5年生存率50.3%（74/147），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步分層分析T1a的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，行肺楔形切除和肺葉切除的5年生存率差異無統計學意義（51.9%vs.53.3%，P＞0.05）。與肺葉切除組相比，肺楔形切除組手術時間短（P=0.035）、術中失血少（P=0.031）、術后住院時間短（P=0.045）。結論：肺葉切除+系統性淋巴結清掃術仍是70歲以上Ⅰ期非小細胞肺癌患者首選的手術方式；T1a期患者行肺楔形切除可獲得與肺葉切除相近的遠期收益，同時肺組織損失較小，對肺功能差的高齡T1a期患者推薦行肺楔形切除術。

非小細胞肺癌 老年 外科手術 預后

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）已成為我國乃至全球發病率最高的惡性腫瘤［1］，50%的肺癌新發病例年齡＞70歲［2］，在老年患者確診病例中30%為早期肺癌，遠高于年輕患者（55歲以下）的6%［3］。盡管老年患者往往器官功能差、合并癥多，但對于早期肺癌，即便是70歲以上的老年人，手術治療仍有益處，但對手術切除范圍一直存有爭議［4］。本研究回顧性分析了230例70歲以上臨床Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料及生存情況，對肺楔形切除術和肺葉切除術進行評價，探討影響預后的多種因素。

1 材料與方法

1.1臨床資料

選取自2000年1月至2006年1月于天津醫科大學腫瘤醫院手術治療，臨床資料完整，確診年齡≥70歲的臨床Ⅰ期NSCLC患者230例進行回顧性分析，入選標準：1）采用國際肺癌研究協會（international association for the study of lung cancer，LASLC）2009年第七版肺癌TNM分期標準，分期均為Ⅰ期患者；2）術前未接受放療、化療等治療；3）肺葉切除符合2005年國際肺癌分期委員會關于肺癌完全性切除的手術標準；4）肺楔形切除：于病肺距腫瘤邊緣2 cm以上楔形切除腫瘤，切緣均為陰性。

患者按照手術方式分為肺楔形切除組（83例，中位年齡74歲）和肺葉切除組（147例，中位年齡73歲）。兩組患者術前有合并癥者較多，肺楔形切除組有39例患者存在一種及一種以上合并癥，其中肺部相關疾病（慢性阻塞性肺病、肺結核、支氣管擴張）17例，冠心病10例，高血壓病6例，2型糖尿病6例；肺葉切除組術前存在合并癥患者72例，其中肺部相關疾病33例，冠心病15例，高血壓病9例，2型糖尿病15例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者臨床病理特點比較Table 1Comparison of clinical and pathological characteristics between patients in the two groups

1.2隨訪

隨訪采用門診復查、電話及信函的方式進行，生存時間自手術日起，以月為單位，隨訪終止日期為2011年1月1日或死亡日期，失訪或截止時仍生存者視為刪失數據。

1.3統計學方法

利用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗或方差分析進行比較，計數資料比較采用χ2檢驗。生存率通過Kaplan-Meier方法計算，利用Log-rank方法檢驗單因素分析中各變量與生存率關系的顯著性，采用Cox比例風險模型進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1隨訪結果

兩組患者均無圍手術期死亡病例，中位隨訪期57個月。肺楔形切除組5年生存率為42.2%（35/83），肺葉切除組5年生存率為50.3%（74/147），組間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。肺楔形切除組術后有16例患者出現不同并發癥，其中心律失常7例，低氧血癥4例，肺感染2例，肺不張2例，氣胸1例，總發生率為15.6%，明顯低于肺葉切除組的22.5%（共33例），其中心律失常15例，肺感染6例，低氧血癥5例，肺不張3例，氣胸2例，心衰1例，乳糜胸1例，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同手術方式對患者預后及圍手術期情況的影響分析Table 2Analysis of the effects of different operation methods on the prognosis of the patients and on the perioperative period

2.2預后影響因素分析

單因素分析結果顯示，吸煙史、T分期、手術方式、淋巴結清掃是患者的預后的影響因素（P＜0.05，表3），多因素分析提示：手術方式、T分期、淋巴結清掃是影響70歲以上Ⅰ期NSCLC患者長期生存的獨立因素（P＜0.05，表4），其生存曲線分別如圖1～3所示。鑒于T分期是影響患者預后的獨立因素，將患者按不同T分期分為3組，比較手術方式對其5年生存率的影響（表5），結果顯示，T1a期患者行肺楔形切除和肺葉切除可獲得相近的5年生存率，分別為51.9%（8/15）和53.3%（16/30），且差異無統計學意義（P＞0.05），其生存曲線見圖4。

表3 全組肺癌患者預后的單因素分析Table 3Univariate analysis of the prognosis of the patients in all groups

表3 全組肺癌患者預后的單因素分析（續表3）Table 3Univariate analysis of the prognosis of the patients in all groups

表4 老年肺癌患者Cox回歸多因素分析Table 4Cox regression analysis of elderly lung cancer patients

圖1 不同手術方式70歲以上Ⅰ期NSCLC患者生存曲線Figure 1Survival curves of stage-I non-small cell lung cancer patients aged over 70 years old that underwent different modes of surgery

圖2 不同T分期70歲以上Ⅰ期NSCLC患者生存曲線Figure 2Survival curves of stage-I non-small cell lung cancer patients aged over 70 years old with different T stages

圖370 歲以上Ⅰ期患者是否行淋巴結清掃的生存曲線Figure 3Survival curves of stage-I non-small cell lung cancer patients aged over 70 years old with or without lymph node dissection

表5 手術方式對不同T分期患者5年生存率影響分析Table 5Analysis of the effect of operation method on 5-year survival rate of patients with different T stages

圖4 T1a期患者行不同手術方式的生存曲線Figure 4Survival curves of stage-T1anon-small cell lung cancer patients aged over 70 years old that underwent different modes of surgery

3 討論

肺癌已成為老年人常見的惡性腫瘤之一，手術切除是早期肺癌臨床治療的唯一方法［5］，肺葉切除+系統性淋巴結清掃作為早期NSCLC的標準術式已被廣泛采用［6］。老年人因其伴發及合并的各系統疾病較多，身體各臟器功能明顯下降，針對這一群體的早期NSCLC治療術式應綜合評價，個體化選擇［7］。

手術方式是影響70歲以上Ⅰ期NSCLC患者長期生存的獨立因素，本研究結果顯示，肺葉切除組和肺楔形切除組5年生存率分別為50.3%和42.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）；肺葉切除組復發率為11.46%（17/147），明顯低于肺楔形切除組的16.2%（14/83）（P＜0.05）；盡管兩組轉移率差異無統計學意義，但肺葉切除組術后有15.3%（23/147）的患者出現遠處轉移，仍低于肺楔形切除組的19.2%（16/83）。國外學者將14 473例早期癌患者按腫瘤大小分為≤2 cm、2.1～3 cm和3.1～7 cm 3組，肺葉切除患者5年生存率均高于肺楔形切除組（81.3%vs.62.9%、77.2%vs. 60.3%和70%vs.58%），差異有統計學意義（P＜0.05）［8］。肺葉切除術不僅可將腫瘤完全切除，而且還可將存在的微轉移病灶一同切除，在遠期生存和復發轉移方面均明顯占優，因此，對于70歲以上Ⅰ期NSCLC患者，肺葉切除+系統性淋巴結清掃仍為首選的手術方式。

高齡NSCLC患者各項機能均較年輕人退化，多伴有心肺系統及代謝性疾病，手術風險相對增高，部分患者因肺功能差而無法耐受肺葉切除術，有研究顯示，70歲以上NSCLC患者非手術治療2年生存率僅為6%，而手術患者生存率可達35.6%［9］，因此，如有手術機會應當積極爭取。國外學者報道107例腫瘤直徑≤1 cm的Ⅰa期NSCLC患者，因部分患者肺功能差，無法耐受肺葉切除而改行解剖性肺段切除（40例）和肺楔形切除（35例），兩組患者術后5年生存率均為89%；接受肺葉切除患者（32例）5年生存率為87%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）［10］。解剖性肺段切除在清掃葉間與段間淋巴結方面更有優勢，但能否準確判斷靶段血管、支氣管和肺段界限是其實際應用中的難點［11］。本研究中行肺局部切除患者均采用肺楔形切除術，研究數據顯示，肺楔形切除患者5年生存率為42.2%，并且與肺葉切除相比，肺楔形切除具有手術時間短［（90±19）vs.（133±25）min，P= 0.035］、術中失血少［（75±25）vs.（110±20）mL，P= 0.031］、術后住院時間短［（5.2±2.1）vs.（7.4±2.8）d，P=0.045］等優點；也有報道采用歐洲癌癥組織生存質量調查表（EORTC QLQ-C30）和肺癌專用量表（EROTC QLQ-LC13）對高齡患者手術前后及不同術式分組對比研究，結果發現行肺楔形切除患者的術后生存質量明顯優于肺葉切除［12］。由此可見，肺楔形切除術肺組織損失較小，改善了患者術后生存質量，對于70歲以上的Ⅰ期NSCLC患者，肺楔形切除術仍是有效的治療方式。

T分期是70歲以上Ⅰ期NSCLC患者預后的重要影響因素。2009年舉行的第13屆世界肺癌大會上國際肺癌研究協會提出了新的T分期，這一明顯變化說明腫瘤T分期的細化對預后有著重要影響［13］。按照新的分期標準，對不同T分期的患者進行分析后發現，對于70歲以上T分期為T1a的Ⅰ期NSCLC患者，行肺楔形切除和肺葉切除可獲得相近的5年生存率，分別為51.9%（8/15）和53.3%（16/30），且差異無統計學意義（P＞0.05）。Yendanmuri等［14］通過對近10年2 161例Ⅰ期NSCLC患者的回顧性分析結果顯示，行肺楔形切除術患者中T分期為T1a的患者越來越多的，且這部分患者的5年生存率與肺葉切除患者無統計學差異，并以此提出對于T分期為T1a的Ⅰ期NSCLC的標準手術方式需進行重新評估。2012年的一項Meta分析共納入11 360例Ⅰ期NSCLC患者，結果顯示，肺葉切除者在總生存期方面優于肺楔形切除；但在T分期為T1a的患者中，同樣得出肺葉切除與肺楔形切除患者長期生存差異無統計學意義的結果［15］。本研究認為對于年齡＞70歲，T分期為T1a的Ⅰ期NSCLC患者，肺楔形切除術是更好的選擇［16］。

多因素分析結果顯示，淋巴結清掃是影響70歲以上Ⅰ期NSCLC患者預后的重要因素。本研究中，行淋巴結清掃患者的5年生存率為49.8%（91/183），明顯高于未行淋巴結清掃患者的38.1%（8/47），差異有統計學意義（P＜0.05）。有報道顯示，對于手術切除的Ⅰ期NSCLC，常規臨床方法檢測不到殘余腫瘤細胞的患者中仍有25%到30%的患者最終會發生局部復發和遠處轉移［17-18］。本研究結果低于先前的報道，其原因與本研究147例行肺葉切除的患者均符合2005年國際肺癌分期委員會關于肺癌完全性切除的

手術標準有關，該標準的重點在于對淋巴結的清掃至少要包括6組淋巴結，其中3組來自肺內和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結。既往的研究顯示，即使對于術后為臨床Ⅰ期的NSCLC患者，術中淋巴結清掃的個數和組數也是影響其預后的因素，只有達到甚至高于完全性切除手術對淋巴結清掃的要求，才能最大限度的清除微轉移，真正降低復發轉移的概率，進而提高術后生存率［19-20］。

綜上所述，肺葉切除+系統性淋巴結清掃具有整體生存優勢和復發轉移率低的特點，是Ⅰ期NSCLC患者首選的手術方式。肺楔形切除術具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低及患者術后生存質量高的優點，并且能獲得與肺葉切除相同的近期生存率。本研究認為，對于70歲以上的Ⅰ期NSCLC患者，肺楔形切除術是有效的治療方式；特別是對于分期為T1a的患者，因其能獲得與肺葉切除術相近的遠期的生存收益，同時也能使肺組織損失較小，對肺功能差的高齡T1a期患者推薦行肺楔形切除術的探討，還需要大樣本前瞻性的隨機對照研究驗證。

1Chen XD.Early diagnosis and treatment strategy of lung cancer in the elderly［J］.Chinese Journal of Clinicians（Electronic Edition），2013，（21）：9406-9409.［陳小東.老年人肺癌的早期診斷和治療策略［J］.中華臨床醫學雜志（電子版），2013，7（21）：9406-9409.］

2Owonikoko TK，Ragin CC，Belani CP，et al.Lung cancer in elderly patients：an analysis of the surveillance，epidemiology，and end results database［J］.Clin OncoI，2007，25（35）：5570-5577.

3Nugent WC，Edney MT，Hammerness PG，et al.Non small cell lung cancer at the extremes of age：impact on diagnosis and treatment［J］.Ann Thorac Surg，1997，63（1）：193-197.

4Zheng H，Tong L，Hu Y，et al.Prognostic Factors in 408 Elderly Lung Cancer Patients More than 70 Years Old［J］.Chinese Journal Of Lung Cancer，2012，14（6）：502-506.［鄭華，仝麗，胡瑛，等.408例70歲以上老年肺癌患者的預后因素分析［J］.中國肺癌雜志，2012，14（6）：502-506.］

5Zhi XY，Wu YL，Ma S，et al.Chinese Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Primary Lung Cancer（2011 Version）［J］.Chinese Journal Of Lung Cancer，2012，15（12）：677-688.［支修益，吳一龍，馬勝，等.原發性肺癌診療規范（2011年版）［J］.中國肺癌雜志，2012，15（12）：677-688.］

6Ginsberg RJ，Rubinstein LV.Randomized trial of Iobectomy versus limited resection for TINo nnn-small cell lung cancer：Lung Cancer Study Group［J］.Ann Thorae Surg，1995，60（3）：615-622.

7Quoix E，Zalcman G，Oster JP，et al.Carboplatin and weekly paclitaxel doublet chemotherapy compared with monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer：IFCT-0501 randomised，phase 3 trial［J］.Lancet，2011，378（9796）：1079-1088.

8Whitson BA，Groth SS，Andrade RS，et al.Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer：a population-based analysis［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（19）：43-50.

9Sirbu H，Schreiner W，Dalichau H，et al.Surgery for non-small cell carcinoma in geriatric patients：15-year experience［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2005，13（4）：330-336.

10 Schuchert MJ，Kilic A，Pennathur A，et al.Oncologic outcomes after surgical resection of subcentimeter non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（6）：1681-1687.

11 Liu XY，Wang ZC，Wang R.Research progress of anatomical segmentectomy for treatment of stage I A non small cell lung cancer［J］. The Journal of Practical Medicine，2014，30（11）：1688-1689.［劉歆陽，王智超，王瑞.解剖性肺段切除術治療ⅠA期非小細胞肺癌的研究進展［J］.實用醫學雜志，2014，30（11）：1688-1689.］

12 Zhu YF，Yan XL，Gu Z，et al.Early stage changes of life quality in elderly patients with lung cancer after lobectomy or wedge resection［J］.Journal Of Modern Oncology，2009，17（5）：856-859.［朱以芳，閆小龍，谷仲，等.肺癌局部與肺葉切除術對高齡患者生存質量的影響［J］.現代腫瘤醫學，2009，17（5）：856-859.］

13 Rami-Porta R，Ball D，Crowley J，et al.The IASLC Lung Cancer Staging Project proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming（seventh）edition of the TNM classification for lung cancer［J］.Thoracic Oncol，2007，2（7）：593-602.

14 Yendamuri S，Sharma R，Demmy M，et al.Temporal trends in outcomes following sublobar and lobar resections for small（≤2 cm）non-small cell lung cancers-a Surveillance Epidemiology End Results database analysis［J］.Surg Res，2013，183（1）：27-32.

15 Fan J，Wang L，Jiang GN，et al.Sublobectomy versus lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer，a meta-analysis of published studies［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（2）：661-668.

16 De Zoysa MK，Hamed D，Routledge T，et al.Is limited pulmonary resection equivalent to lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer？［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14（8）：16-20.

17 Hung JJ，Jeng WJ，Hsu WH，et al.Predictors of death，local recurrence，and distant metastasis in completely resected pathological stage-I nonsmall-cell lung cancer［J］.Thorac Oncol，2012，7（7）：1115-1123.

18 Jiang W，Chen X，Xi J，et al.Selective mediastinal lymphadenectomy without intraoperative frozen section examinations for clinical stage I non-small-cell lung cancer：retrospective study of 403 cases［J］.World J Surg，2013，37（2）：392-397.

19 Yue DS，You J，Su YJ，et al.The number of lymph node dissection and clinical prognosisⅠnon-small cell lung cancer［J］.Chinese Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery，2009，25（4）：221-222.［岳東升，尤健，蘇延軍，等.淋巴結清掃數目與臨床Ⅰ期非小細胞肺癌的預后［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，25（4）：221-222.］

20 Yue DS，Wang CL.Surgical resection standard and prognostic analysis of non-small cell lung cancer［J］.Chinese Journal of Oncology，2014，36（7）：532-535.［岳東升，王長利.非小細胞肺癌的手術標準及預后分析［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（7）：532-535.］

（2014-12-25收稿）

（2015-03-03修回）

（編輯：楊紅欣）

Prognostic analysis of two surgical procedures in the treatment of elderly stage I non-small lung cancer

Xiuqiang ZHANG,Dongsheng YUE,Changli WANG

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn

Objective:To explore the prognostic influence of wedge resection and lobectomy in non-small cell lung cancer patients over 70 years old.Methods:A retrospective analysis was conducted in 230 stage-I non-small cell lung cancer(NSCLC)patients (>70 years old)who underwent surgery between January 2000 and January 2006.Survival and clinical characteristics of these patients were analyzed.Results:Results of univariate analysis indicated that smoking history,T grading,surgical procedure,and lymphadenectomy were the factors that affected patient prognosis(P<0.05).Multivariate analysis showed that surgical procedure,T grading,and lymphadenectomy were independent prognostic factors of stage-I NSCLC patients over 70 years old(P<0.05).The 5-year survival rates were 42.2%and 50.3%in wedge resection and lobectomy cases,respectively,with statistically significant difference between the two (P<0.05).Further stratified analysis of stage-I patients with T1a indicated that no statistical significance existed in the 5-year overall survival rate between the wedge resection and lobectomy groups(51.9%and 53.3%respectively,P>0.05).Compared with lobectomy,patients who underwent wedge resection had shorter operative time(P=0.035),less postoperative bleeding(P=0.031),and shorter postoperative hospital stay(P=0.045).Conclusion:Lobectomy,followed by systematic lymphadenectomy,was still the preferred surgical procedure for NSCLC patients over 70 years old.However,for patients with T1a,wedge resection may have comparable long-term survival benefit with lobectomy.However,wedge resection results in less damage of the lung tissues.For elderly patients with poor lung function,wedge resection can be the preferred choice.

non-small cell lung cancer;elder;surgical procedure;prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20142128

天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市肺癌診治中心（天津市300060）

王長利wangchangli@medmail.com.cn

Department of Lung Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy of Tianjin City,Tianjin Diagnosis and Therapy Center of Lung Cancer,Tianjin 300060,China

張秀強專業方向為肺部腫瘤的早期診斷、以手術治療為主的肺部腫瘤綜合治療。

E-mail：zxqaxy19800717@126.com