TNM分期與Lugano分期在預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者生存中的作用比較*

常樹建 石鑫 徐振宇 劉勸

·臨床研究與應(yīng)用·

TNM分期與Lugano分期在預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者生存中的作用比較*

常樹建 石鑫 徐振宇 劉勸

目的：比較TNM與Lugano分期系統(tǒng)在預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者5年生存率中的價(jià)值。方法：收集2001年2月至2013年8月手術(shù)治療的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者73例。所有患者分別使用TNM及Lugano系統(tǒng)進(jìn)行分期。5年生存率為生存比較的主要指標(biāo)，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并行Log-rank檢驗(yàn)。Cox回歸分析方法檢驗(yàn)不同臨床因素對患者生存的影響。結(jié)果：本組患者中位隨訪時(shí)間42.4（1.3～158.6）個(gè)月，5年生存率77.82%。使用TNM系統(tǒng)分期時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、90.0%、67.4%和22.2%（χ2=17.795 6，P=0.000 5）。使用Lugano分期時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、ⅡE期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、100.0%、70.7%和46.2%（χ2=15.677 6，P=0.001 3）。Cox分析提示腫瘤浸潤深度（P=0.018 1）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P=0.003）是原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：TNM分期較Lugano分期可以更好地預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者的5年生存率。

胃腸道惡性淋巴瘤 5年生存率 TNM Lugano

胃腸道是結(jié)外惡性淋巴瘤最多發(fā)的部位，原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤大約占胃腸道惡性腫瘤的3%～4%［1］。原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤最好發(fā)的部位是胃，約占了所有胃腸道惡性淋巴瘤發(fā)病部位的75%，其次是小腸，約占8.6%，第三位多發(fā)部位是回盲部，約占7.0%［2］。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最多見的病理亞型，而結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT）為第二位多發(fā)腫瘤［3-4］。

理想的分期系統(tǒng)對惡性腫瘤的診斷、治療以及預(yù)后判斷至關(guān)重要。目前適用于原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的有多個(gè)分期系統(tǒng)，如用于結(jié)節(jié)型淋巴瘤的Ann Arbor分期系統(tǒng)，改良于Ann Arbor分期系統(tǒng)的Lugano系統(tǒng)［5］，以及WHO制定的TNM分期系統(tǒng)等。原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤目前尚缺乏公認(rèn)的理想的分期系統(tǒng)，常規(guī)用于淋巴結(jié)惡性淋巴瘤的Ann Arbor分期并不能充分反映原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的相

關(guān)特征［6］。盡管目前使用較多的是Lugano系統(tǒng)，但Lugano系統(tǒng)也同樣存在缺陷，該系統(tǒng)中腫瘤穿透漿膜而無淋巴結(jié)浸潤定義為ⅡE期，而Ⅱ期最初的含義是指存在淋巴結(jié)受侵［6］。TNM分期是國際公認(rèn)的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，本研究觀察發(fā)現(xiàn)TNM分期系統(tǒng)可以很好的預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的預(yù)后，在73例經(jīng)手術(shù)治療的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者中初步比較了TNM與Lugano分期系統(tǒng)在預(yù)測患者5年生存率中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

收集2001年2月至2013年8月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）接受手術(shù)治療的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者73例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。病理亞型根據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及免疫組織化學(xué)分析，依據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。病例資料收集主要包括患者性別、年齡、病理亞型、TNM分期、Lugano分期、LDH、PS評分、原發(fā)部位、治療方法、患者生存狀況等資料。PS評分依據(jù)ECOG評分體系。TNM分期依據(jù)UICC（第7版）不同胃腸道部位的標(biāo)準(zhǔn)來分期。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以5年生存率作為主要的生存指標(biāo)，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)兩者差異，P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總生存期定義為從確診到患者死亡的時(shí)間，無論患者的死亡原因，至末次隨訪患者生存或失訪者視為截尾值。采用Cox回歸分析方法檢驗(yàn)不同臨床因素（性別、年齡、病理亞型、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)狀況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、LDH、PS評分、治療方法、原發(fā)部位等）對患者生存的影響。

2 結(jié)果

2.1患者臨床病理特征

自2001年2月至2013年8月共73例原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者進(jìn)入本次分析。其中男性48例，女性25例，中位年齡61（30～86）歲。原發(fā)部位如下：原發(fā)胃44例（60.3%），回盲部13例（17.8%），小腸12例（16.4%），結(jié)直腸4例（5.5%）。病理診斷包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）42例，黏膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT）14例，T細(xì)胞淋巴瘤7例，濾泡性淋巴瘤2例，霍奇金淋巴瘤1例，漿母細(xì)胞淋巴瘤1例，B細(xì)胞淋巴瘤（無法進(jìn)一步分型）6例。

2.2治療和總體生存分析

73例患者全部接受手術(shù)治療，手術(shù)方式以腫瘤完整切除及周圍淋巴結(jié)清掃為主。術(shù)后72例接受了化療，侵襲性淋巴瘤患者（DLBCL、T細(xì)胞淋巴瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤等）以CHOP方案為主，而惰性淋巴瘤患者（MALT、濾泡性淋巴瘤等）以COP方案為主，霍奇金淋巴瘤予以ABVD方案化療。7例患者同時(shí)接受了擴(kuò)大野放療（30～45 Gy），1例MALT患者術(shù)后未行其他治療。本組患者中位隨訪時(shí)間42.4（1.3～158.6）個(gè)月，截止本次分析，共16例（21.9%）患者死亡，5年生存率77.82%，尚未得到中位生存期（圖1）。

?圖173例原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者Kaplan-Meier生存分析結(jié)果Figure 1Kaplan-Meier curve for the overall survival of 73 patients with PGL

2.3不同分期系統(tǒng)中患者的生存分析

當(dāng)以TNM分期系統(tǒng)分期時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、90.0%、67.4%和22.2%。不同期別患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 17.795 6，P=0.000 5）。當(dāng)以Lugano法進(jìn)行分期時(shí)Ⅰ、Ⅱ、ⅡE期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、100.0%、70.7%和46.2%。不同期別患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.677 6，P=0.001 3）。雖然Lugano分期中不同期別5年生存率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TNM分期能更好的區(qū)分不同期別患者的5年生存率（圖2）。

2.4TNM及Lugano分期對DLBCL患者生存分析的結(jié)果

在本組42例DLBCL患者中，當(dāng)以TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、91.7%、68.4%和30.0%，不同期別患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.536 1，P=0.014 5）。當(dāng)以Lugano系統(tǒng)進(jìn)行分期時(shí)Ⅰ、Ⅱ、ⅡE期和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100.0%、100.0%、77.0%和54.7%。不同期別患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.712 6，P=0.126 5，圖3）。

圖2 不同分期系統(tǒng)中原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者的生存分析。TNM分期中不同期別生存曲線可以清晰區(qū)分，Lugano分期Ⅰ、Ⅱ期生存曲線重疊，而Ann Arbor分期中ⅢE、ⅣE期無法區(qū)分Figure 2Kaplan-Meier curves depicting the survival rate of patients with PGL diagnosed by different staging systems.The survival curves were correlated with the stages in the TNM system，but overlapping curves were observed in the Lugano（stagesⅠandⅡ）and Ann Arbor systems（stagesⅢE andⅣE）

圖3 不同分期系統(tǒng)中原發(fā)性胃腸道DLBCL患者的生存分析。TNM分期中不同期別生存曲線可以清晰區(qū)分；Lugano分期中Ⅰ、Ⅱ期生存曲線重疊，且不同期別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Figure 3Kaplan-Meier curves depicting the survival rates of patients with diffuse large B cell lymphoma diagnosed by different staging systems.The survival curves were correlated with the stages in the TNM system.Overlapping curves were observed in the Lugano system（stages I and II），but the difference was not significant

2.5腫瘤浸潤深度對5年生存率的影響

采用Kaplan-Meier單因素分析方法比較TNM分期中不同T分期對患者5年生存率的影響，結(jié)果顯示T1、T2、T3和T4患者的5年生存率分別為100.0%、92.3%、40.0%和69.7%（χ2=7.25，P=0.064）。進(jìn)一步將T分期分為T1、T2、和T3、T4兩組，結(jié)果顯示T1、T2組患者的5年生存率為96.15%，而T3、T4組的5年生存率為67.92%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.893，P=0.008，圖4）。

圖4 不同T分期患者的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果Figure 4Kaplan-Meier curves depicting survival rates according to different T stages

2.6Cox回歸分析

為了評價(jià)原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后因子，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對下列協(xié)變量進(jìn)行了分析，包括性別（男，女）、年齡（＜60，≥60）、T分期（T1-2，T3-4）、N分期（N0，N1-3）、M分期（M0，M1）、LDH（正常，非正常）、PS評分（0-1，≥2）、病例亞型（侵襲性，惰性）、腫瘤原發(fā)部位（胃原發(fā)，非胃原發(fā)）等。結(jié)果顯示在上述協(xié)變量中，只有T分期（P=0.018）和M分期（P=0.003）是原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，其他協(xié)變量對生存的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前尚無一個(gè)公認(rèn)的分期系統(tǒng)可用于原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的診斷、治療以及預(yù)后判斷。Lugano系統(tǒng)分期系統(tǒng)目前臨床上使用較多，由Rohatiner等［5］于1994年提出，其基于對Ann Arbor系統(tǒng)的修改，在Lugano系統(tǒng)中，Ann Arbor分期中的Ⅲ期已不存在，出現(xiàn)膈上部位淋巴結(jié)受累即作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移被列入Ⅳ期。但仔細(xì)分析Lugano系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)，在該分期系統(tǒng)中腫瘤從位于黏膜內(nèi)到侵及漿膜均為Ⅰ期，出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)受侵均算為Ⅱ期而不管腫瘤負(fù)荷多少（受侵淋巴結(jié)區(qū)域或數(shù)目），腫瘤穿透漿膜而無淋巴結(jié)浸潤為ⅡE期，所以有研究者認(rèn)為Lugano系統(tǒng)可能引起更多混亂［6］。從本組73例原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者的生存分析可以看出，雖然TNM分期和Lugano分期中不同期別患者的5年生存率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TNM分期似乎可以較Lugano分期更有效地區(qū)分不同期別患者的5年生存率。此外，為消除不同病理亞型對患者生存的影響，本研究進(jìn)一步在42例DLBCL患者中比較了TNM及Lugano分期在預(yù)測患者生存中的作用，結(jié)果同樣顯示采用TNM分期時(shí)不同期別間的生存曲線較Lugano分期更能清晰區(qū)分不同期別患者的生存。

比較TNM分期系統(tǒng)與Lugano或Ann Arbor系統(tǒng)，可以發(fā)現(xiàn)主要差別在于Lugano或Ann Arbor系統(tǒng)未充分關(guān)注腫瘤浸潤深度（T）在分期中的作用。Lugano分期中腫瘤從黏膜層、黏膜下、固有肌層到漿膜層均劃為Ⅰ期，而穿透漿膜侵及周圍組織或器官則為ⅡE期，而Ann Arbor系統(tǒng)根本未考慮腫瘤浸潤深度。為了觀察腫瘤浸潤深度對原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者預(yù)后的影響，本研究在73例經(jīng)手術(shù)治療的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤患者中觀察了T分期對患者生存的影響。首先采用單因素分析方法比較了不同T分期患者的5年生存率，可以看出不同T分期之間（T1、T2、T3和T4）5年生存率存在一定差異（P=0.064）。如果將T1、T2與T3、T4比較，則兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

原發(fā)胃腸道惡性淋巴瘤呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，因此其預(yù)后因素判斷中目前尚無一致的研究結(jié)果［7-9］，但多項(xiàng)研究提示腫瘤分期是原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的獨(dú)立預(yù)后因素［10-11］，而在韓國的一項(xiàng)關(guān)于小腸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的研究中只有腫瘤浸潤深度（T）具有預(yù)后判斷價(jià)值［12］。本研究中經(jīng)Cox回歸分析亦提示只有T分期和M分期是獨(dú)立預(yù)后因素，可見T分期對

原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的預(yù)后有一定影響的，而在Lugano系統(tǒng)中將腫瘤從位于黏膜內(nèi)到侵及漿膜均劃為I期值得商榷。

綜上所述，本研究提示W(wǎng)HO的TNM中的T分期及M分期在預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的生存中具有重要意義，TNM分期可以有效預(yù)測原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的5年生存率。鑒于本研究病例數(shù)相對較少，研究結(jié)果需在更大樣本中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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（2015-01-15收稿）

（2015-03-20修回）

（編輯：鄭莉）

Comparison of TNM and Lugano staging systems in predicting 5-year survival rate of primary gastrointestinal lymphoma patients

Shujian CHANG,Xin SHI,Zhenyu XU,Quan LIU

Shujian CHANG;E-mail:changsj88265@sina.com

Objective:To assess the survival-predictive value of TNM and Lugano staging systems in patients with primary gastrointestinal lymphoma(PGL).Methods:A total of 73 patients with PGL were recruited from February 2001 to August 2013.All patients were diagnosed according to the TNM and Lugano staging systems.Five-year survival rate was used as the major clinical outcome.Survival curves were plotted using the Kaplan-Meier method and analyzed with the log-rank test.The prognostic value of different variables for clinical outcomes was assessed using the Cox multiple regression model.Results:The median follow-up time of surviving patients was 42.4 months(range:1.3-158.6 months).The estimated 5-year overall survival rate was 77.82%.When diagnosed with the TNM system,the 5-year survival rates in stagesⅠ,Ⅱ,Ⅲ,andⅣwere 100%,90.0%,67.4%,and 22.2%,respectively(χ2=17.7956,P= 0.0005).When staged by the Lugano system,the 5-year survival rates in stagesⅠ,Ⅱ,ⅡE,andⅣwere 100%,100%,70.7%,and 46.2%,respectively(χ2=15.6776,P=0.0013).Cox analysis showed that the invasion depth(T)(P=0.0181)and metastasis(M)(P= 0.0031)were covariates that were prognostically significant for the overall survival.Conclusion:The TNM staging system is more accurate than the Lugano system in predicting the 5-year survival rate of patients with PGL.

gastrointestinal lymphoma,5-year survival rate,TNM,Lugano

10.3969/j.issn.1000-8179.20150081

①江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）腫瘤科（江蘇省無錫市214062）

*本文課題受江蘇省政府留學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金（編號：JS-2013-274）資助

常樹建changsj88265@sina.com

Department of Oncology,theAffiliated Hospital of Jiangnan University(Wuxi No.4 People's Hospital),Wuxi 214062,China

This work was supported by the fund of Jiangsu Government Scholarship for Overseas Studies(No.JS-2013-274)

常樹建專業(yè)方向?yàn)橄滥[瘤的診斷與治療。

E-mail：changsj88265@sina.com