肺癌左全肺切除術后心肺并發癥的發生與術前低肺功能的相關性

王丹丹陳情畢平

·臨床研究與應用·

肺癌左全肺切除術后心肺并發癥的發生與術前低肺功能的相關性

王丹丹①②陳情①畢平②

目的：探討肺癌患者術前輕度低肺功能對左全肺切除術后心肺并發癥（postoperative cardiopulmonary complication，PCC）的預測能力，以期作為指導臨床手術參考。方法：回顧性分析我院200例施行左全肺切除手術的肺癌患者的臨床資料，根據患者術后1個月內有無發生心肺并發癥分為PCC組和無PCC組，探討術前輕度或中重度低肺功能與患者術后并發癥發生的相關性，并進一步探討肺通氣功能指標（FEV1%、MVV%）輕度減低與術后PCC的關系。結果：200例患者中正常、輕度及中重度肺功能減低各35、45、120例，術后1個月內PCC發生率分別為28.6%，53.3%，62.5%，差異具有統計學意義（χ2=12.611，P=0.002）；術前FEV1%輕度減低（70%≤FEV1＜80%）或MVV%輕度減低（70%≤MVV%＜80%）與左全切術后PCC的發生相關（P=0.028及0.014）。進一步分析顯示，FEV1%或MVV%單獨輕度減低時，患者術后PCC的發生差異無統計學意義（P＞0.05），而FEV1和MVV同時輕度減低時，PCC的發生差異有統計學意義（χ2=6.598，P=0.010）。結論：術前FEV1%或MVV%輕度減低是影響肺癌左全肺切除后PCC的危險因素。FEV1%或MVV%單獨輕度減低不能影響肺癌左全肺切除后PCC的發生，同時滿足FEV1%及MVV%輕度減低是肺癌左全切術后PCC發生的危險因素，應加強圍手術期管理，降低PCC的發生。

肺癌 全肺切除 低肺功能 術后并發癥

肺癌是最常見的惡性腫瘤，手術切除是目前最常見的治療方法之一［1］。近年來，隨著麻醉技術、胸部外科手術、圍手術期處理及護理技術的不斷提高，肺癌手術切除的適應癥也不斷擴大。但肺切除術后所引起的呼吸生理紊亂、肺組織容量減少、膈肌運動障礙及手術創傷等必然導致患者術后肺功能損壞，誘發許多術后并發癥，特別是心肺并發癥，是患者圍手術期死亡的重要原因［2］。

影響肺切除術后并發癥的因素較多，其中肺功能是影響患者術后并發癥的重要因素之一。Miller［3］提出能耐受肺切除術標準：1）一側全肺切除：FEV 1%＞2.0 L，MVV%實測值＞50%；2）肺葉切除：FEV1＞1.0 L，MVV%實測值＞40%；3）肺段切除與肺楔形切除：FEV 1%＞0.6 L，MVV%實測值＞35%。已有研究表明，中重度肺功能減低的肺切除術后并發癥高、風險大，術后死亡率高［4-5］，但有關輕度肺功能減低對患者術后并發癥的影響至今報道甚少。本研究旨在探討術前肺功能輕度減低對左全肺切除術后并發癥的預測價值，為臨床指導圍手術期治療提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象

收集2008年1月至2012年12月天津醫科大學腫瘤醫院胸部腫瘤科行肺癌左全肺切除術患者200例，所有患者術前均經病理證實，術前無低氧血癥，其中男性168例，女性32例，中位年齡60（39～78）歲，肺癌患者病理類型、性別、年齡、體質量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。患者按術后有無發生心肺并發癥（PCC）分為無PCC組91例和PCC組109例。

1.2肺通氣功能檢測

所有患者均于術前常規測定肺通氣功能和進行動脈血氣分析，術前肺通氣功能檢查采用德國耶格肺功能測定儀按常規方法測定。為消除患者性別、年齡、身高、體質量對肺功能的影響，檢測指標用實測值占預計值百分比表示。以第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred），最大分鐘通氣量占預計值百分比（MVV%pred）作為評估指標。根據實測值占預測值的百分比，參考我國“肺功能檢查指南”［6］，分為輕、中、重度功能減低進行重新分組。輕度通氣功能減低FEV1%70%～80%或MVV%70%～80%；中度通氣功能減低FEV1%50%～69%或MVV% 50%～69%；重度通氣功能減低FEV1.0＜50%或MVV＜50%。本組患者通氣功能正常35例，輕度通氣功能障礙45例，中、重度通氣功能障礙120例。

1.3治療方法

所有患者具備完善的術前體格檢查、肺功能檢查，圍手術期監測血氣分析。術前根據檢查結果積極治療合并癥，加強呼吸道準備，訓練排痰及營養支持；手術前1 d使用抗生素。所有患者均采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管。

1.4術后PCC入組標準

觀察患者術后有無發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀及肺部體征，通過心電監護儀觀察患者的心律，根據臨床資料、胸片及血常規等檢查結果進行分組。PCC包括術后發生的心律失常（室上性心動過速、心房纖顫、房性早搏、室性早搏）或心肌梗塞和肺部并發癥。術后肺部并發癥入組條件［7-8］：長期氧療（需要氧療＞2 d或重新氧療）；肺炎（診斷需影像學檢查有浸潤現象加以下條件中任意兩條：T＞37.7℃，白細胞計數＞10 500/mm3，應用抗生素治療）；長期機械通氣（術后機械通氣時間＞48 h）；二次氣管插管；肺不張；支氣管胸膜瘺；乳糜胸；長期漏氣（需胸腔引流管引流超過7 d）；支氣管哮喘；積膿。

1.5統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術前肺功能情況與術后并發癥發生的關系

本研究中200例肺癌患者行左全肺切除術后1個月內出現PCC為109例（54.5%），心律失常75例，肺部并發癥分別是肺感染47例，呼吸衰竭7例，肺不張11例。正常肺功能組患者術后PCC發生率為28.6%（10/35），輕度肺功能減低組患者術后PCC發生率為53.3%（24/45），中、重度肺功能減低組患者術后PCC發生率為62.5%（75/120），差異具有統計學意義（χ2=12.611，P=0.002，表1）。

表1 肺癌患者術前肺功能狀態與術后并發癥發生的關系Table 1Relationship between preoperative pulmonary function and postoperative complications

2.2術前肺功能輕度減低與術后PCC發生的關系

為進一步探討術前肺功能指標輕度減低與患者術后PCC發生的關系，選取肺功能正常與輕度減低組患者進行研究，其中術后有PCC組34例，無PCC組46例。相關分析研究顯示，患者性別、年齡與術后PCC的發生無關，而術前肺通氣功能指標FEV1%和MVV%輕度減低與患者術后PCC的發生密切相關，差異均具有統計學意義（P=0.028及P=0.014，表2）。

表2 正常與輕度低肺功能組患者臨床資料比較Table 2Comparison of clinical data between normal and mild reduced pulmonary function

2.3術前FEV1%和MVV%與術后PCC發生關系的亞組分析

根據患者術前FEV1%和MVV%的情況分為4組：第1組：FEV1%≥80%且MVV%≥80%；第2組：70%≤FEV1%＜80%且MVV%≥80%；第3組為：FEV1%＞80%且70%≤MVV%＜80%；第4組為：70%≤FEV1%＜80%且70%≤MVV%＜80%，分別比較僅FEV1%或MVV%輕度減低、FEV1%與MVV%均輕度減低對患者術后并發癥的關系。結果顯示：僅FEV1%輕度減低或僅MVV%輕度減低時，患者術后并發癥的發生并未明顯增加（χ2=0.425、0.852；P= 0.514、0.356）；當患者FEV1%與MVV%均輕度減低時，患者術后并發癥的發生明顯增加，差異具有統計學意義（χ2=6.598，P=0.010，表3）。

表3 FEV1%和MVV%輕度減低對肺癌左全肺切除術后并發癥的影響Table 3The effect of FEV1%and MVV%slight decline on the incidence of postoperative cardiopulmonary complication

3 討論

手術切除是治療肺癌的重要手段，然而肺癌發病年齡較高，患者常因為合并慢性肺部疾病以及肺部腫瘤侵犯肺實質而導致低肺功能，直接影響到根治性術式的實施及圍手術期的安全［9］。文獻顯示開胸術后心肺部并發癥的發生率可高達50%～60%，是胸部手術圍手術期的死亡原因之一，本研究患者術后心肺并發癥的發生率高達55%，與文獻報道一致［10-11］。

研究證實，肺癌患者術前肺功能指標的改變與患者術后并發癥的發生及患者的總生存具有明顯的關系［12］，因此通過術前肺功能狀態來評估患者能否耐受手術，明確低肺功能對肺癌圍手術期并發癥的影響，并找到相應的干預措施有望提高低肺功能患者圍手術期的安全，最終提高患者的總體生存［13］。近年來國內外學者研究認為FEV1和MVV是預測患者術后并發癥的敏感指標［14］。一般認為MVV%＜50%，FEV1＜1.0 L，FEV1%＜50%時，剖胸行肺實質切除的危險性很大，所以選擇手術治療時應慎重。

本研究中術后并發癥主要包括肺感染、肺不張、呼吸衰竭及心律失常等，原因可能是肺切除術后肺功能受損，肺順應性降低，小氣道阻力增加，支氣管黏膜清除能力減退，術后易發生氣道內分泌物滯留，導致余肺擴張不全或緩慢，引起呼吸道繼發感染或急性肺水腫，最終引起急性呼吸功能衰竭，可致患者死亡［15］。另外，全肺切除術后由于創傷大、肺功能喪失多、肺血管床顯著減少，肺循環阻力增大，導致右心后負荷加重；此外，全肺切除術后殘存肺的功能下降導致患者低氧血癥，兩者從而誘發術后心律失常［16］。

近年來國內外很多學者開展了術前肺功能與術后并發癥關系的研究，多數研究認為，FEV1%是術后

并發癥的敏感指標，FEV1%＞80%預測正常值的患者可行全肺切除，不需要進一步評估［5，17］。也有人以MVV%作為通氣障礙的指標來判斷手術的危險性，認為MVV%＞70%時無手術禁忌，可行全肺切除［14］。本研究發現，術前中、重度肺功能減低是影響患者術后并發癥的危險因素，與文獻報道相一致［5］。關于輕度肺功能減低對患者術后并發癥的影響，目前研究較少，本研究發現，術前輕度肺功能減低亦是影響患者術后并發癥的危險因素，為了進一步明確通氣功能指標如何影響患者術后并發癥，行FEV1%、MVV%指標輕度改變的對比研究，發現當僅有FEV1%或MVV%＜80%輕度減低時，患者術后并發癥的發生率與正常患者相比并無顯著性差異，或者可以認為這兩種情況不能單獨構成左全肺切除術后心肺并發癥的危險因素。但當FEV1%及MVV%兩者同時輕度減低時，與正常組相比，并發癥的發生率顯著增加，差異具有統計學意義，提示在分析肺功能報告時，對于FEV1%或MVV%單獨輕度減低時，可適當放松手術指征，而當兩者同時輕度減低時，患者術后并發癥的發生將會明顯得增加，對于此類患者亦應加強圍手術期處理，密切關注患者病情變化，及時發現并處理并發癥。

綜上所述，術前肺功能檢查對于評估患者手術風險及術后生存質量具有重要的臨床意義，肺功能減低是導致肺癌患者左全肺切除術后并發癥的重要危險因素，即使對于輕度肺功能減低患者，如果FEV1%與MVV%均輕度減低，也應加強圍手術期管理，特別是術后密切監護各種并發癥苗頭并給予及時干預。

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（2014-11-19收稿）

（2015-01-08修回）

（編輯：楊紅欣）

Correlation analysis of preoperative reduced pulmonary function and postoperative cardiopulmonary complication after left pneumonectomy for lung cancer

Dandan WANG,Qing CHEN,Ping BI

Qing CHEN;E-mail:chopinliu2006@icloud.com

Objective:To investigate the value of preoperative slight decline of the pulmonary function in predicting postoperative cardiopulmonary complications(PCC)after left total pneumonectomy of lung cancer patients to guide the clinical surgery of lung cancer.Methods:Clinical data of 200 lung cancer patients after left total pneumonectomy were retrospectively analyzed.These patients were divided into two groups(PCC and non-PCC)based on the incidence of postoperative cardiopulmonary complications within 1 month after the cancer resection.The relationship between the preoperative slight or moderate to severe reduction of pulmonary function and postoperative complications was explored.The correlation between the preoperative slight decline of the pulmonary function index and PCC was also analyzed.Results:Among the 200 patients,35,45,and 120 demonstrated normal,slightly,and moderately to severely reduced pulmonary functions,and 28.6%,53.3%,and 62.5%showed PCC within 1 month after the surgical resection(χ2= 12.611,P=0.002).Significant differences in the slightly reduced pulmonary function parameters MVV%(70%≤MVV<80%)and FEV1%(70%≤FEV 1%<80%)were observed between those without and with complications(P=0.028 and 0.014).Further analysis indicated no significant difference between the patients with preoperative slight reduction of FEV1%only or of MVV%only(P>0.05). However,statistically significant differences were observed when both FEV1%and MVV%were slightly reduced(χ2=6.598,P=0.010). Conclusion:The preoperative slight reduction values of FEV1%and MVV%were the risk factors in predicting PCC after left pneumonectomy in lung cancer patients.The slightly reduced FEV1%or MVV%alone cannot influence PCC.Both slightly reduced FEV1% and MVV%were the risk factors of PCC.Perioperative management should be strengthened for these patients to lower the incidence of PCC.

lung neoplasm,pneumonectomy,low pulmonary function,postoperative complications

10.3969/j.issn.1000-8179.20141952

①天津醫科大學附屬腫瘤醫院心肺功能室，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②天津醫科大學生物醫學工程學院

陳情chopinliu2006@icloud.com

Cardiopulmonary Function Laboratory,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,the National Clinical Research

Center of Cancer,and Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

王丹丹專業方向為腫瘤患者術前、術后心肺功能檢查、評估工作。

E-mail：grace_wang850524@126.com