食管癌VATS 切除術與開胸切除術術后并發癥及預后比較

李雪益，沃西文，童 莉，李 穎，龔文清，張明燦

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國食管癌發病率和死亡率居世界第一，估計每年有16～20 萬人死于食管癌[1]，嚴重危害著我國人民健康。手術治療是食管癌的首選治療措施， 多年的發展，食管癌外科治療已經歷了從單純的食管腫瘤切除到系統的淋巴結清掃的演進過程。雖然目前臨床已有較多研究對電視輔助胸腔鏡手術（VATS）及開胸手術在食管癌治療中的應用效果進行對比，但對于接受兩種手術方式患者術后并發癥及術后恢復情況的研究較少，故本研究將2010 年1 月～2014年12月在我科接受VATS 食管癌切除術與開胸食管癌切除術兩種術式治療的患者的術后并發癥及其預后進行比較分析，以更為全面的探討兩種手術方式的術后情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010 年1 月～2014 年12 月在我院完成VATS 術和開胸術治療的食管癌患者，采用抽簽法隨機抽取20 例接受VATS 術治療者作為VATS 組，20 例接受開胸術治療者為開胸術組。入選標準：經病理學檢查明確診斷為食管癌；有相應的手術治療適應證； 具有完整的臨床觀察資料。排除標準：既往有胸腹部手術史；合并糖尿病、原發性高血壓、嚴重心、肺功能不全者；預計生存期＜3個月者。 VATS 組， 男15 例， 女5 例； 年齡39～66(53.35±7.12)歲；食管癌上段2 例，食管癌中段13例，食管癌下段5 例。 開胸術組，男14 例，女6 例；年齡40～65(53.61±7.36)歲；食管癌上段1 例，食管癌中段12 例，食管癌下段7 例。 兩組性別、年齡及腫瘤位置等均無統計學差異(P > 0.05)，具可比性。

1.2 手術方式 VATS 組： 分別于右側第6 肋間腋中線交點、第8 肋間腋后線、第4 肋間背闊肌前緣、腋前線建立觀察孔及操作孔，進行食管腫瘤切除。隨后患者取平臥位，在臍上緣、臍與右側肋弓下緣鎖骨中線交點、 右側肋弓下緣鎖骨中心交點、劍突下、左側肋骨下緣與鎖骨中線的交點處建立觀察孔及操作孔，進行腹腔鏡探查，并將游離制作好的管胃上提至左頸部，行端端縫合，確定無出血后在肌間隙置引流管一根于后頸部全層縫合。

開胸組：應用開胸食管癌切除術（三切口）法進行手術，患者取右側臥位，取右后外側切口經第6肋間、切開約20 cm 切口，右進胸后外側切口完成胸段食管游離，縱隔淋巴結清掃，變換體位；上腹正中切口清掃胃周淋巴結并游離胃，后制成長度約20 cm 管徑約1～3 cm 的管胃，提至頸部，最后經食管床上提管胃至頸部行胃食管吻合及淋巴結清掃術。 兩組手術均由同一組醫護人員進行手術操作。

1.3 觀察指標 對兩組術后資料進行回顧性統計分析，統計兩組術后并發癥的發生率及術后切口疼痛情況。 術后疼痛以視覺模擬評分法（VAS）進行評價，以0 分為無疼痛，以10 分為疼痛劇烈，以患者術后VAS 評分從最高分降至＜3 分的時間作為術后切口疼痛時間。

1.4 統計學方法 病例數據采用SPSS 11.5 軟件進行分析，計量數據以均數±標準差表示，以t 檢驗模塊進行組間比較； 計數數據以例和百分率表示，以χ2檢驗模塊進行統計分析，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生率比較 VATS 組術后主要并發癥是：心律失常者1 例（5.0%），肺部感染2例（10.0%），頸部吻合口瘺1 例（5.0%），總發生率為20.0%；而開胸組心律失常2 例（10.0%），肺部感染7例（35.0%）、頸部吻合口瘺2 例（10.0%），總發生率為55.0%。 VATS 組術后并發癥總發生率明顯低于開胸組（P ＜0.05）。

2.2 兩組術后恢復情況比較 VATS 組術后疼痛時間、下床時間、進水時間及住院時間均明顯短于開胸組（P < 0.05），見表1。

2.3 兩組預后比較 VATS 組圍手術期無死亡，術后隨訪，3～6 個月因肺部感染死亡1 例；6～24 個月因復發轉移死亡8 例，存活率為55%。 開胸組圍手術期因ARDS 死亡1 例， 術后隨訪，3～6 個月因吻合口愈合不良致胸腔感染死亡2 例，因肺部感染死亡1 例；6～24 個月因遠處轉移死亡8 例，存活率為40%。 兩組間存活率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

表1 兩組術后恢復情況分析（d，n=20）

3 討論

VATS 手術為隨著腔鏡技術發展所出現的新型手術治療方法，因其有著手術損傷小、術后恢復快、患者耐受性好及手術療效理想等優點，故在多種胸部手術的治療中均有著較為廣泛的應用[2]。近年來，已有將臨床研究對食管癌接受VATS 手術治療的臨床療效進行總結，顯示VATS 手術可在一定程度上提高患者的臨床治療效果[3]，但是對于接受VATS手術治療的食管癌患者術后并發癥及預后進行綜合分析的研究較少， 故本研究對在我院接受VATS手術治療的食管癌患者的術后并發癥發生率、術后恢復情況及術后預后等方面進行綜合分析，以期可更為全面地分析食管癌VATS 手術術后并發癥及預后情況。

本研究首先對接受VATS 治療后患者術后并發癥的發生率進行了分析，結果顯示：雖然接受開胸手術治療的開胸組和接受VATS 手術治療的VATS 組間，在接受手術治療后，均存在一定術后并發癥發生，但VATS 組術后并發癥總發生率明顯低于開胸組（P ＜0.05）。而在幾項研究所得結果中，同樣也顯示雖然在食管癌的手術治療中VATS 療法存在一定的并發癥，但其較傳統開胸手術顯著降低[4-7]，本研究所得結果與之相一致。 雖然VATS 手術治療的食管癌患者術后并發癥發生率可顯著降低，但是臨床在應用中，也應注意對術后并發癥的預防。

同時本研究對患者VATS 術后恢復情況進行分析，結果顯示：VATS 組術后疼痛時間、下床時間、進水時間及住院時間均明顯短于開胸組 （P <0.05）。 表明應用VATS 術治療后，患者的術后并發癥發生率及術后恢復情況明顯優于開胸組。在接受VATS 手術治療時， 可避免常規剖胸手術給患者帶來的神經和肌肉損傷， 對患者所造成的創傷相對小， 故其術后恢復快。 目前已有臨床研究表明，在VATS 手術治療后， 食管癌患者的術后恢復情況可顯著改善，且更符合美學要求，患者及家屬滿意度高[3，8]。 本研究未對患者治療滿意度進行評價，故尚無法對接受VATS 手術治療的滿意度進行比較。

此外， 本研究通過對患者的隨訪結果進行分析，評價VATS 手術預后情況，結果顯示，術后隨訪VATS 組患者死亡9 例，開胸組11 例，兩組生存率差異無統計學意義（P ＞0.05）。 但因本研究所觀察患者的數量有限，且隨訪時間較短，故所得生存率比較結果準確性仍需進一步探討，還需對更長時間的預后情況進行隨訪觀察。

綜上所述，VATS 食管癌切除術可促進患者的早日康復，提高患者的生活質量[9]。雖然近年來已有大量文獻證明VATS 食管癌切除術顯著優于開胸切除術，它可對患者的傷害縮小到最低程度，但卻不能完全替代開胸食管癌切除手術，故VATS 術者應嚴格掌握手術指征，并做好中轉開胸手術的準備。

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