剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠140例分娩方式分析

劉 紅

江蘇省洪澤縣人民醫院婦產科，江蘇洪澤223100

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠140例分娩方式分析

劉 紅

江蘇省洪澤縣人民醫院婦產科，江蘇洪澤223100

目的探討剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩方式及臨床效果。方法回顧性分析2010年1月～2014年6月在本院就診的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者140例，經陰道分娩（A組）30例，剖宮產（B組）110例，選取同時期非瘢痕子宮經陰道分娩的產婦130例作為對照組（C組）；比較三組孕產婦的分娩結局，觀察并記錄三組孕產婦產后2周生活質量改善情況。結果A組孕產婦的住院時間為（3．8±0．9）d，產后出血量（200．1±47．8）mL，產褥率6．7%，均顯著低于B組（P＜0．05）；兩組孕產婦的新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統計學意義（P＞0．05）。C組孕產婦住院時間（3．7±0．8）d，產后出血量（204．6±60．1）mL，產褥率3．1%，新生兒窒息率1．5%，新生兒Apgar評分等與A組孕產婦相比，差異無統計學意義（P＞0．05）。2周后，A組孕產婦的生活質量評分顯著高于B組孕產婦（P＜0．05）；A組與C組的孕產婦生活質量比較差異無統計學意義（P＞0．05）。結論對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠者，應在嚴密監測產程且嚴格掌握陰道分娩的指征前提下選擇經陰道分娩的方式，以減少對母嬰的危害。

剖宮產；瘢痕子宮妊娠；分娩方式；影響

剖宮產子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CPS）是指有剖宮產史婦女再次妊娠時，胚胎在子宮前下壁的瘢痕部位著床，是一種剖宮產的遠期嚴重并發癥[1]。據流行病學調查顯示[2]，剖宮產瘢痕子宮妊娠的發病率逐漸增加，在育齡婦女中的發病率已經達到1/2000，且其發病率已經超過育齡期婦女宮頸妊娠的發病率。如果患者沒有采取合適的分娩方式，很容易導致患者發生子宮破裂或者難以控制的大出血，嚴重的患者甚至需要切除子宮以挽救生命，導致患者失去生育能力，使生理和心理受到巨大的創傷[3]。因此，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠時，一定要選擇合適的分娩方式，以保障孕產婦和嬰兒的健康、安全。本研究回顧性分析2010年1月～2014年6月本院診治的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者140例病歷資料，以探討CPS孕產婦分娩方式的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

140例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者中經陰道分娩（A組）30例，剖宮產（B組）110例，年齡22～43歲，平均（28．5±4．6）歲；孕周33～40周，平均（38．2± 2．1）周；孕次1～5次，平均（2．1±0．7）次；產次1～4次，平均（1．7±0．6）次，剖宮產次數為1～2次；距離上次剖宮產時間2～10年，平均（4．6±1．1）年。納入標準：①有剖宮產史的婦女；②懷孕初期經彩超提示為CPS：宮頸管及宮腔內未見包塊或孕囊；包塊或孕囊位于子宮峽部，孕囊與膀胱之間的肌層變??；包塊或孕囊周圍有血流；③患者分娩前相關肝、腎功能檢查均正常。另選取同一時期非瘢痕子宮經陰道分娩的產婦130例作為對照組（C組），三組患者的年齡、孕周、孕次、產次等一般資料相比差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 分娩方式

1．2．1 孕產婦陰道分娩指征①孕產婦此次分娩時間距離上次剖宮產時間≥2年；②孕產婦上次剖宮產時采用子宮下段橫行切口的方式，手術過程中未出現傷口撕裂的現象，同時患者術后切口完全愈合，沒有出現傷口感染的情況；③尚未出現新的剖宮產手術指征；④患者行超聲檢查提示子宮下段瘢痕部位的厚度＞3 mm，同時胎位及胎兒沒有出現異常的情況；⑤宮頸Bishop評分≥6分；⑥孕產婦了解自身情況并自愿采取陰道分娩方式；⑦醫院具有完善的醫療條件，已經做好分娩前的準備工作、術中輸血準備、搶救工作等。

1．2．2 孕產婦剖宮產指征①距離上次剖宮產時間＜2年；②超過2次剖宮產手術的孕產婦患者；③上次剖宮產手術時采用縱行切口或者子宮下段T型切口；④孕產婦出現明顯的剖宮產指征，如：胎兒過大或者多胎，頭盆位置不正，孕產婦的骨盆偏小，胎兒出現臀位、橫位等現象；⑤孕產婦子宮下段瘢痕部位檢查提示菲薄或者存在缺陷；⑥孕產婦合并有嚴重的妊娠合并癥如妊娠期心臟病、妊高癥等不能行陰道分娩；⑦產婦在了解經陰道分娩的危險情況下不同意陰道試產；⑧孕產婦曾經出現過子宮破裂的情況；⑨各種社會因素。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄三組不同分娩方式孕產婦的分娩結局：包括住院時間、產后出血量、產褥率、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等的發生情況及生活質量評分。生活質量評分采用QLQ－C30量表評定方法進行評定。

Apgar評分標準[4]：主要包括5項：肌張力（正常、亢進或者低下、松弛）、脈搏（＞100次/min，＜100次/min，心音聽不到）、對刺激的反應（大聲啼哭、皺眉或者低聲抽泣、無反應）、皮膚顏色（粉紅色、末梢青紫、全身青紫）、呼吸（規律、節律不齊、沒有呼吸），正常新生兒評分為7～10分，4～7分考慮輕度窒息，＜4分考慮重度窒息。

生活質量評分采用QLQ－C30量表評定方法進行評定[5]：該量表一共包括30個項目，1～28條目各有4個等級，分別為：從來沒有、有一點、比較多、很多，評分為1～4分；29～30條目各有7個等級，評分為1～7分。

1.4 統計學分析

使用SPSS 17．0對各項資料進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用t檢驗及方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕產婦相關觀察指標結果比較

140例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠者中，經陰道分娩（A組）30例，陰道分娩率為21．4%；剖宮產（B組）110例，再次剖宮產率為78．6%，兩組孕產婦及分娩胎兒均未出現死亡病例。A組孕產婦住院時間、產后出血量、產褥率均顯著低于B組（P＜0．05）；兩組孕產婦的新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統計學意義（P＞0．05）。C組孕產婦的住院時間、產后出血量、產褥率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分等，與A組相比差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 三組孕產婦分娩相關指標結果比較[±s，n（%）]

表1 三組孕產婦分娩相關指標結果比較[±s，n（%）]

注：P1為A組與B組比較，P2為A組與C組比較

組別n住院時間（d）產后出血量（m L）產褥率新生兒窒息新生兒A p g a r評分＜7分≥7分A組B組C組3 0 1 1 0 1 3 0 1（3．3）4（3．6）2（1．5）2 9（9 6．7）1 0 6（9 6．4）1 2 8（9 8．5）χ2/ t值P 1值χ2/ t值P 2值3．8 ± 0．9 7．0 ± 0．7 3．7 ± 0．8 2 3．5 2 0 0．0 0 0 0．5 4 3 0．5 8 2 2 0 0．1 ± 4 7．8 4 2 0．3 ± 8 9．8 2 0 4．6 ± 6 0．1 1 0．2 4 0 0．0 0 0 0．3 2 1 0．7 3 8 2（6．7）2 0（1 8．2）4（3．1）3．8 7 7 0．0 4 1 0．6 2 0 0．4 4 3 1（3．3）4（3．6）2（1．5）0．3 4 2 0．5 4 9 0．5 8 9 0．9 9 1 0．3 4 2 0．5 4 9 0．5 8 9 0．9 9 1

2.2 三組孕產婦的生活質量評分結果比較

分娩2周后，A組孕產婦生活質量各項評分顯著高于B組孕產婦（P＜0．05）；同時C組孕產婦生活質量各項評分也明顯高于B組（P＜0．05），而A組與C組的孕產婦生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

3 討論

3.1 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的病因及發病機制

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的病因和發病機制目前尚未完全明確，有研究發現[6]：在切除的瘢痕子宮妊娠的子宮標本中，可以見到滋養層細胞；也有研究表明[7]：剖宮產瘢痕子宮再次妊娠的瘢痕處沒有發現底蛻膜和子宮肌層組織，僅僅發現部分結締組織。在臨床觀察中發現，大部分的剖宮產患者瘢痕處愈合良好，只有少數患者剖宮產后愈合較差，且隨著剖宮產次數的增加，瘢痕處愈合不良的情況也增加。主要的原因是子宮瘢痕處血管較少，影響孕產婦下次剖宮產后瘢痕部位的愈合。隨著孕產婦剖宮產次數的增加，子宮下段的瘢痕面積也會增大，增加婦女瘢痕處妊娠的機會。目前多數學者認為[8，9]，剖宮產瘢痕子宮妊娠最可能的發病機制是孕產婦上次剖宮產手術后，子宮肌層瘢痕部位沒有完全愈合，在患者的子宮內膜和瘢痕部位之間存在著裂隙或者微觀通道，受精卵在這個部位或者附近著床，在發育的過程中胚胎的滋養層細胞逐漸的侵入子宮肌層，甚至穿透肌層。

3.2 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

剖宮產手術是孕產婦再次妊娠時選擇剖宮產的主要原因，同時也是瘢痕子宮產生的常見原因。產婦分娩時，由于子宮的收縮不均勻或者過度收縮，導致未完全愈合的子宮瘢痕處出現破裂，一旦孕產婦出現子宮破裂，將會嚴重威脅母嬰的生命安全，因此CPS患者再次分娩時，一定要選擇合適的分娩方式[10]。近年來，隨著麻醉技術的提高，剖宮產手術后相關并發癥的發生率得以減少，為孕產婦的剖宮產提供了一定的安全保障，進一步增加了剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕產婦的剖宮產率。但是由于胎兒的胎盤吸附在患者子宮下段的瘢痕處，易出現產后大出血的現象，同時上次剖宮產手術很有可能會導致患者的子宮及附件、大網膜、腹膜出現粘連現象，這些現象極大地增加了患者的手術難度，對母嬰健康帶來嚴重威脅?；诖擞袑W者提出[11－13]，經陰道分娩的嬰兒，在分娩的過程中會在陰道的擠壓作用下減少胎兒肺液的滯留，降低胎兒呼吸窘迫和濕肺的發生率。而本研究結果顯示，A組孕產婦的住院時間、產后出血量、產褥率均顯著低于B組；兩組孕產婦新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統計學意義（P＞0．05）。C組孕產婦住院時間、產后出血量、產褥率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分與A組孕產婦相比，差異無統計學意義（P＞0．05）。分娩2周后A組孕產婦的生活質量評分顯著高于B組孕產婦（P＜0．05）；A組與C組的孕產婦生活質量評分相比較差異無統計學意義（P＞0．05）。上述結果說明，對于有陰道分娩指征的孕產，經陰道分娩具有更好的分娩結局。

綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者，在嚴密監測產程并且嚴格掌握經陰道分娩指征的前提下，可以選擇經陰道分娩的方式，此種方式對母嬰的損害較小，可以顯著改善孕產婦分娩結局，提高孕產婦生活質量。

表2 三組患者QLQ-C30量表評分比較（±s，分）

表2 三組患者QLQ-C30量表評分比較（±s，分）

組別n整體生活質量軀體功能角色功能情感功能認知功能社會功能A組B組C組F值P 3 0 1 1 0 1 3 0 7 0．2 5 ± 1 2．5 7 6 3．4 6 ± 1 0．8 5 7 1．0 3 ± 1 2．7 5 1 2．5 4 6 0．0 0 0 8 2．1 7 ± 1 0．0 8 7 2．4 0 ± 1 1．2 8 8 3．7 2 ± 1 0．1 2 3 5．5 1 5 0．0 0 0 8 1．1 8 ± 9．3 7 7 1．6 5 ± 1 1．2 8 8 2．0 6 ± 9．5 9 3 2．3 8 9 0．0 0 0 7 6．3 2 ± 1 0．7 8 7 0．8 0 ± 1 2．6 9 7 7．2 3 ± 1 0．8 9 9．4 8 7 0．0 0 1 8 3．4 2 ± 9．2 4 7 1．8 8 ± 1 1．3 7 8 4．2 4 ± 9．1 3 4 7．5 3 8 0．0 0 0 6 8．4 7 ± 1 2．4 9 6 3．5 7 ± 1 1．8 4 6 9．7 8 ± 1 2．3 1 8．0 0 9 0．0 0 1

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Delivery way analysis of 140 cases of scarred uterus re-pregnancy after cesarean section

LIU Hong
Department of Gynecology and Obstetrics,Hongze County People's Hospital in Jiangsu Province,Hongze223100, China

Objective To investigate the delivery ways and clinical effects of scarred uterus re－pregnancy after cesarean section．Methods A total of 140 patients with scarred uterus re－pregnancy after cesarean section treated in our hospital from January 2010 to June 2014 were analyzed retrospectively,including 30 patients with vaginal delivery(group A)and 110 patients with cesarean section(group B)．130 puerperae with non－scarred uterus vaginal delivery in the corresponding period were selected as the control group(group C)．The delivery outcomes of the three groups of pregnant and lying－in women were compared,and the improvement situation of postpartum 2－week life quality of the three groups was observed and recorded．Results In group A,the pregnant and lying－in women had length of hospital stay of (3．8±0．9)days,postpartum bleeding amount of(200．1±47．8)mL,and a puerperal rate of 6．7%,which were all significantly lower than those of group B(P＜0．05);The differences in neonatal Apgar score and suffocation rate between the two groups of pregnant and lying－in women were not statistically significant(P＞0．05)．In group C,the pregnant and lying－in women had length of hospital stay of(3．7±0．8)days,postpartum bleeding amount of(204．6±60．1)mL,a puerperal rate of 3．1%,a neonatal suffocation rate of 1．5%and a neonatal Apgar score,which were not statistically different from those of group A(P＞0．05)．After two weeks,group A was significantly higher than group B in the life quality score(P＜0．05), and group A and group C were not statistically different in the life quality(P＞0．05)．Conclusion For the patients with scarred uterus re－pregnancy after cesarean section,the vaginal delivery way should be chosen on the premise of close monitoring of stages of labor and strict mastery of vaginal delivery indications in order to reduce the harm to mother and child．

Cesarean section;Scarred uterus pregnancy;Delivery way;Influence

R719.8

B

1673-9701（2015）27-0037-03

2015－07－02）