社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效評(píng)價(jià)

朱斌+侯進(jìn)++申永軍++邢耀軍++蘇齊++錢(qián)華

摘 要 目的：評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：將111例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為研究組66例和對(duì)照組45例，在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，分別采用康復(fù)路徑和傳統(tǒng)方法治療。采用改良Gartland 和 Werley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腕部功能。結(jié)果： 69.4%的患者（77/111）達(dá)到優(yōu)，24.3%（27/111）達(dá)到良。研究組治療1個(gè)月和6個(gè)月的優(yōu)、良療效比例均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用，可在基層推廣。

關(guān)鍵詞 橈骨遠(yuǎn)端骨折 手法整復(fù) 小夾板固定 康復(fù)路徑

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0060-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)病率高，且隨著社會(huì)老齡化而不斷增高。本中心在手法復(fù)位、中藥外敷和夾板固定的非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，制訂老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一般資料

2012年1月-2014年2月共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者495例，從中抽取50歲以上自愿配合隨訪患者111例。按照治療時(shí)間將患者分為對(duì)照組45例（2012年1月-12月）和研究組66例（2013年1月-2014年2月）。研究組男14例，女52例，年齡為（68.22±11.62）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)26例，右側(cè)40例；對(duì)照組男5例，女40例，年齡為（66.31±9.34）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)和右側(cè)分別為24例和21例，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法

兩組均采用復(fù)位（閉合手法）、中藥（外敷）和夾板外固定。早期用院內(nèi)協(xié)定方八味吊傷散消腫止痛，中期和晚期用狗皮膏加丁桂散活血化瘀、接骨續(xù)筋。

復(fù)位方法

患者取坐位或仰臥位，肩外展，患肘屈曲至90°，前臂中立位，掌心向下，助手握住肘部和前臂上段，術(shù)者拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他4指置于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，握緊骨折遠(yuǎn)端，先順勢(shì)牽引2～3 min，矯正重疊移位，然后尺偏并掌屈，使之復(fù)位。

固定方法

前臂均勻纏繞棉紙襯墊后將前臂用小夾板固定于中立位，屈肘90°，頸腕帶懸吊于胸前，固定3～6周。

康復(fù)路徑

研究組加用老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，包括：①?gòu)?qiáng)調(diào)早期鍛煉，從開(kāi)始復(fù)位夾板固定時(shí)，就針對(duì)掌指功能指導(dǎo)患者行握拳鍛煉，第3次換藥約1周時(shí)，針對(duì)上臂、前臂功能，指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉。②解除夾板后，患處使用院內(nèi)協(xié)定方（傷科熏洗方）熏洗。③指導(dǎo)患者恢復(fù)手和上肢功能，具體為對(duì)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，準(zhǔn)備1個(gè)礦泉水瓶和100粒花生，用患手將100粒花生放入水瓶中，3次/d，熟練后將花生換成黃豆，如能熟練將100粒黃豆放入水瓶，為完成鍛煉。對(duì)肘關(guān)節(jié)練習(xí)屈伸運(yùn)動(dòng)和前臂力量的對(duì)抗，對(duì)肩關(guān)節(jié)行內(nèi)收、外展、抬肩、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法。

隨訪和觀察指標(biāo)

在治療前、治療后1、3、6個(gè)月采用改良GW（Gartland and Werley）評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)估腕部功能，包括主觀和客觀評(píng)分。①主觀評(píng)分（0～6分）：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限為0分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)受限、無(wú)殘障為2分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)度受限、無(wú)殘障、輕度影響日常生活為4分；經(jīng)常疼痛、活動(dòng)明顯受限、有殘障、日常活動(dòng)明顯受限為6分。②客觀評(píng)分（0～20分）：背伸丟失為5分；屈曲丟失為1分；尺偏丟失為3分；橈偏丟失為1分；旋后丟失為2分；旋前丟失為2分；屈指丟失為2分；握力（試驗(yàn)3次最大值kg）對(duì)側(cè)的60%或更少為1分；正中神經(jīng)受壓為3分。合并主觀和客觀評(píng)分得到不同的功能等級(jí)：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，≥15分為差。

通過(guò)X線攝片記錄橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前、復(fù)位后及臨床愈合時(shí)的骨折復(fù)位及骨折愈合等情況。治療后跟蹤隨訪6個(gè)月，記錄患者治療過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

111例患者在治療前、治療后 1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，總體優(yōu)為69.4%（77/111），良為24.3%（27/111）。隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)評(píng)分達(dá)良以上者分別為96例（86.5%）和104例（93.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但與治療后1個(gè)月的31例（27.9%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

治療后 1、3、6個(gè)月時(shí)，研究組66例中療效達(dá)良以上者分別為24例（36.4%）、58例（87.9%）和64例（97.0%），對(duì)照組45例中則分別為7例（15.6%）、38例（84.4%）和40例（88.9%），兩組治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良GW評(píng)分顯示，研究組治療1個(gè)月時(shí)的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示采用康復(fù)途徑對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用（表1）。兩組在整個(gè)研究過(guò)程未出現(xiàn)不良事件。

討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲年齡段[2]。但近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷所致青壯年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折日益增多，其骨折形態(tài)與斷端移位復(fù)雜，且易累及鄰近關(guān)節(jié)，如治療不當(dāng)易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，如閉合手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、切開(kāi)鋼板螺釘內(nèi)固定[4]、克氏針固定、外固定架固定[5]等。這些治療方法都以盡量恢復(fù)骨折解剖復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能為目的。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察和隨訪的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到良好的解剖復(fù)位并不是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主導(dǎo)因素。特別是在社區(qū)，接診患者大部分為年齡>50歲的老年人，在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者是否必須接受手術(shù)治療尚無(wú)定論的情況下[6]，非手術(shù)治療無(wú)疑是個(gè)明智的選擇。

郭軍芳[7]的研究證明手法整復(fù)小夾板固定方法的可靠性。本研究在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，采用康復(fù)路徑增加治療效果。通過(guò)早期握拳、肘肩關(guān)節(jié)鍛煉、局部熏洗以及手和上肢功能運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，促進(jìn)了橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能的恢復(fù)，值得在社區(qū)大力推廣。

參考文獻(xiàn)

周祖彬， 曾炳芳， 劉聞欣， 等. 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2002， 25（1）： 13-16.

Hanel DP， Jones MD， Trumble TE. Wrist fractures[J]. Orthop Clin North Am， 2002， 33（1）： 35-57.

于金河， 馮建書(shū)， 李增炎， 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2005， 13（10）： 750-752.

張洪， 趙國(guó)梁， 楊徐松. 兩種不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折88例療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（3）： 268-269.

李全修， 蔡月艷， 樊培新. 急診閉合復(fù)位外固定器固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（11）： 1040-1041.

Lichtman DM， Bindra RR， Boyer MI， et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： the treatment of distal radius fractures[J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 93（8）： 775-778.

郭軍芳. 手法整復(fù)小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折200例[J]. 江西中醫(yī)藥， 2011， 42（6）： 40-41.

（收稿日期：2014-09-17）

摘 要 目的：評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：將111例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為研究組66例和對(duì)照組45例，在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，分別采用康復(fù)路徑和傳統(tǒng)方法治療。采用改良Gartland 和 Werley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腕部功能。結(jié)果： 69.4%的患者（77/111）達(dá)到優(yōu)，24.3%（27/111）達(dá)到良。研究組治療1個(gè)月和6個(gè)月的優(yōu)、良療效比例均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用，可在基層推廣。

關(guān)鍵詞 橈骨遠(yuǎn)端骨折 手法整復(fù) 小夾板固定 康復(fù)路徑

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0060-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)病率高，且隨著社會(huì)老齡化而不斷增高。本中心在手法復(fù)位、中藥外敷和夾板固定的非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，制訂老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一般資料

2012年1月-2014年2月共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者495例，從中抽取50歲以上自愿配合隨訪患者111例。按照治療時(shí)間將患者分為對(duì)照組45例（2012年1月-12月）和研究組66例（2013年1月-2014年2月）。研究組男14例，女52例，年齡為（68.22±11.62）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)26例，右側(cè)40例；對(duì)照組男5例，女40例，年齡為（66.31±9.34）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)和右側(cè)分別為24例和21例，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法

兩組均采用復(fù)位（閉合手法）、中藥（外敷）和夾板外固定。早期用院內(nèi)協(xié)定方八味吊傷散消腫止痛，中期和晚期用狗皮膏加丁桂散活血化瘀、接骨續(xù)筋。

復(fù)位方法

患者取坐位或仰臥位，肩外展，患肘屈曲至90°，前臂中立位，掌心向下，助手握住肘部和前臂上段，術(shù)者拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他4指置于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，握緊骨折遠(yuǎn)端，先順勢(shì)牽引2～3 min，矯正重疊移位，然后尺偏并掌屈，使之復(fù)位。

固定方法

前臂均勻纏繞棉紙襯墊后將前臂用小夾板固定于中立位，屈肘90°，頸腕帶懸吊于胸前，固定3～6周。

康復(fù)路徑

研究組加用老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，包括：①?gòu)?qiáng)調(diào)早期鍛煉，從開(kāi)始復(fù)位夾板固定時(shí)，就針對(duì)掌指功能指導(dǎo)患者行握拳鍛煉，第3次換藥約1周時(shí)，針對(duì)上臂、前臂功能，指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉。②解除夾板后，患處使用院內(nèi)協(xié)定方（傷科熏洗方）熏洗。③指導(dǎo)患者恢復(fù)手和上肢功能，具體為對(duì)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，準(zhǔn)備1個(gè)礦泉水瓶和100粒花生，用患手將100粒花生放入水瓶中，3次/d，熟練后將花生換成黃豆，如能熟練將100粒黃豆放入水瓶，為完成鍛煉。對(duì)肘關(guān)節(jié)練習(xí)屈伸運(yùn)動(dòng)和前臂力量的對(duì)抗，對(duì)肩關(guān)節(jié)行內(nèi)收、外展、抬肩、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法。

隨訪和觀察指標(biāo)

在治療前、治療后1、3、6個(gè)月采用改良GW（Gartland and Werley）評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)估腕部功能，包括主觀和客觀評(píng)分。①主觀評(píng)分（0～6分）：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限為0分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)受限、無(wú)殘障為2分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)度受限、無(wú)殘障、輕度影響日常生活為4分；經(jīng)常疼痛、活動(dòng)明顯受限、有殘障、日常活動(dòng)明顯受限為6分。②客觀評(píng)分（0～20分）：背伸丟失為5分；屈曲丟失為1分；尺偏丟失為3分；橈偏丟失為1分；旋后丟失為2分；旋前丟失為2分；屈指丟失為2分；握力（試驗(yàn)3次最大值kg）對(duì)側(cè)的60%或更少為1分；正中神經(jīng)受壓為3分。合并主觀和客觀評(píng)分得到不同的功能等級(jí)：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，≥15分為差。

通過(guò)X線攝片記錄橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前、復(fù)位后及臨床愈合時(shí)的骨折復(fù)位及骨折愈合等情況。治療后跟蹤隨訪6個(gè)月，記錄患者治療過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

111例患者在治療前、治療后 1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，總體優(yōu)為69.4%（77/111），良為24.3%（27/111）。隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)評(píng)分達(dá)良以上者分別為96例（86.5%）和104例（93.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但與治療后1個(gè)月的31例（27.9%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

治療后 1、3、6個(gè)月時(shí)，研究組66例中療效達(dá)良以上者分別為24例（36.4%）、58例（87.9%）和64例（97.0%），對(duì)照組45例中則分別為7例（15.6%）、38例（84.4%）和40例（88.9%），兩組治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良GW評(píng)分顯示，研究組治療1個(gè)月時(shí)的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示采用康復(fù)途徑對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用（表1）。兩組在整個(gè)研究過(guò)程未出現(xiàn)不良事件。

討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲年齡段[2]。但近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷所致青壯年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折日益增多，其骨折形態(tài)與斷端移位復(fù)雜，且易累及鄰近關(guān)節(jié)，如治療不當(dāng)易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，如閉合手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、切開(kāi)鋼板螺釘內(nèi)固定[4]、克氏針固定、外固定架固定[5]等。這些治療方法都以盡量恢復(fù)骨折解剖復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能為目的。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察和隨訪的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到良好的解剖復(fù)位并不是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主導(dǎo)因素。特別是在社區(qū)，接診患者大部分為年齡>50歲的老年人，在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者是否必須接受手術(shù)治療尚無(wú)定論的情況下[6]，非手術(shù)治療無(wú)疑是個(gè)明智的選擇。

郭軍芳[7]的研究證明手法整復(fù)小夾板固定方法的可靠性。本研究在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，采用康復(fù)路徑增加治療效果。通過(guò)早期握拳、肘肩關(guān)節(jié)鍛煉、局部熏洗以及手和上肢功能運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，促進(jìn)了橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能的恢復(fù)，值得在社區(qū)大力推廣。

參考文獻(xiàn)

周祖彬， 曾炳芳， 劉聞欣， 等. 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2002， 25（1）： 13-16.

Hanel DP， Jones MD， Trumble TE. Wrist fractures[J]. Orthop Clin North Am， 2002， 33（1）： 35-57.

于金河， 馮建書(shū)， 李增炎， 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2005， 13（10）： 750-752.

張洪， 趙國(guó)梁， 楊徐松. 兩種不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折88例療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（3）： 268-269.

李全修， 蔡月艷， 樊培新. 急診閉合復(fù)位外固定器固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（11）： 1040-1041.

Lichtman DM， Bindra RR， Boyer MI， et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： the treatment of distal radius fractures[J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 93（8）： 775-778.

郭軍芳. 手法整復(fù)小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折200例[J]. 江西中醫(yī)藥， 2011， 42（6）： 40-41.

（收稿日期：2014-09-17）

摘 要 目的：評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：將111例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為研究組66例和對(duì)照組45例，在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，分別采用康復(fù)路徑和傳統(tǒng)方法治療。采用改良Gartland 和 Werley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腕部功能。結(jié)果： 69.4%的患者（77/111）達(dá)到優(yōu)，24.3%（27/111）達(dá)到良。研究組治療1個(gè)月和6個(gè)月的優(yōu)、良療效比例均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑對(duì)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用，可在基層推廣。

關(guān)鍵詞 橈骨遠(yuǎn)端骨折 手法整復(fù) 小夾板固定 康復(fù)路徑

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0060-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)病率高，且隨著社會(huì)老齡化而不斷增高。本中心在手法復(fù)位、中藥外敷和夾板固定的非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，制訂老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一般資料

2012年1月-2014年2月共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者495例，從中抽取50歲以上自愿配合隨訪患者111例。按照治療時(shí)間將患者分為對(duì)照組45例（2012年1月-12月）和研究組66例（2013年1月-2014年2月）。研究組男14例，女52例，年齡為（68.22±11.62）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)26例，右側(cè)40例；對(duì)照組男5例，女40例，年齡為（66.31±9.34）歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)和右側(cè)分別為24例和21例，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法

兩組均采用復(fù)位（閉合手法）、中藥（外敷）和夾板外固定。早期用院內(nèi)協(xié)定方八味吊傷散消腫止痛，中期和晚期用狗皮膏加丁桂散活血化瘀、接骨續(xù)筋。

復(fù)位方法

患者取坐位或仰臥位，肩外展，患肘屈曲至90°，前臂中立位，掌心向下，助手握住肘部和前臂上段，術(shù)者拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他4指置于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，握緊骨折遠(yuǎn)端，先順勢(shì)牽引2～3 min，矯正重疊移位，然后尺偏并掌屈，使之復(fù)位。

固定方法

前臂均勻纏繞棉紙襯墊后將前臂用小夾板固定于中立位，屈肘90°，頸腕帶懸吊于胸前，固定3～6周。

康復(fù)路徑

研究組加用老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)路徑，包括：①?gòu)?qiáng)調(diào)早期鍛煉，從開(kāi)始復(fù)位夾板固定時(shí)，就針對(duì)掌指功能指導(dǎo)患者行握拳鍛煉，第3次換藥約1周時(shí)，針對(duì)上臂、前臂功能，指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉。②解除夾板后，患處使用院內(nèi)協(xié)定方（傷科熏洗方）熏洗。③指導(dǎo)患者恢復(fù)手和上肢功能，具體為對(duì)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，準(zhǔn)備1個(gè)礦泉水瓶和100粒花生，用患手將100粒花生放入水瓶中，3次/d，熟練后將花生換成黃豆，如能熟練將100粒黃豆放入水瓶，為完成鍛煉。對(duì)肘關(guān)節(jié)練習(xí)屈伸運(yùn)動(dòng)和前臂力量的對(duì)抗，對(duì)肩關(guān)節(jié)行內(nèi)收、外展、抬肩、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法。

隨訪和觀察指標(biāo)

在治療前、治療后1、3、6個(gè)月采用改良GW（Gartland and Werley）評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)估腕部功能，包括主觀和客觀評(píng)分。①主觀評(píng)分（0～6分）：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限為0分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)受限、無(wú)殘障為2分；偶爾疼痛、輕度活動(dòng)度受限、無(wú)殘障、輕度影響日常生活為4分；經(jīng)常疼痛、活動(dòng)明顯受限、有殘障、日常活動(dòng)明顯受限為6分。②客觀評(píng)分（0～20分）：背伸丟失為5分；屈曲丟失為1分；尺偏丟失為3分；橈偏丟失為1分；旋后丟失為2分；旋前丟失為2分；屈指丟失為2分；握力（試驗(yàn)3次最大值kg）對(duì)側(cè)的60%或更少為1分；正中神經(jīng)受壓為3分。合并主觀和客觀評(píng)分得到不同的功能等級(jí)：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，≥15分為差。

通過(guò)X線攝片記錄橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前、復(fù)位后及臨床愈合時(shí)的骨折復(fù)位及骨折愈合等情況。治療后跟蹤隨訪6個(gè)月，記錄患者治療過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

111例患者在治療前、治療后 1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，總體優(yōu)為69.4%（77/111），良為24.3%（27/111）。隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)評(píng)分達(dá)良以上者分別為96例（86.5%）和104例（93.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但與治療后1個(gè)月的31例（27.9%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

治療后 1、3、6個(gè)月時(shí)，研究組66例中療效達(dá)良以上者分別為24例（36.4%）、58例（87.9%）和64例（97.0%），對(duì)照組45例中則分別為7例（15.6%）、38例（84.4%）和40例（88.9%），兩組治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良GW評(píng)分顯示，研究組治療1個(gè)月時(shí)的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示采用康復(fù)途徑對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折有增加療效的作用（表1）。兩組在整個(gè)研究過(guò)程未出現(xiàn)不良事件。

討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲年齡段[2]。但近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷所致青壯年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折日益增多，其骨折形態(tài)與斷端移位復(fù)雜，且易累及鄰近關(guān)節(jié)，如治療不當(dāng)易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，如閉合手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、切開(kāi)鋼板螺釘內(nèi)固定[4]、克氏針固定、外固定架固定[5]等。這些治療方法都以盡量恢復(fù)骨折解剖復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能為目的。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察和隨訪的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到良好的解剖復(fù)位并不是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主導(dǎo)因素。特別是在社區(qū)，接診患者大部分為年齡>50歲的老年人，在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者是否必須接受手術(shù)治療尚無(wú)定論的情況下[6]，非手術(shù)治療無(wú)疑是個(gè)明智的選擇。

郭軍芳[7]的研究證明手法整復(fù)小夾板固定方法的可靠性。本研究在復(fù)位、中藥和外固定基礎(chǔ)上，采用康復(fù)路徑增加治療效果。通過(guò)早期握拳、肘肩關(guān)節(jié)鍛煉、局部熏洗以及手和上肢功能運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，促進(jìn)了橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能的恢復(fù)，值得在社區(qū)大力推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-09-17）