重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療療效分析

午水東 劉 虹

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥學(xué)科，山西太原 030001

重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療療效分析

午水東1劉 虹2

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥學(xué)科，山西太原 030001

目的對比重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持療效。方法回顧性分析該院2011年9月—2014年10月收治的危重患者66例。根據(jù)納入對象營養(yǎng)方式不同分為腸內(nèi)營養(yǎng)組36例和腸外營養(yǎng)組30例。腸內(nèi)營養(yǎng)組男性26例，女性10例；腸外營養(yǎng)組男性21例，女性9例。比較兩組患者治療前后Hb、TP、ALB、TLC。結(jié)果腸內(nèi)營養(yǎng)組Hb、TP、ALB、TLC均較腸外營養(yǎng)組高，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論正確合理地應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可改善重癥患者營養(yǎng)狀況和免疫功能。

重癥患者；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；效果分析

重癥患者在各種應(yīng)激因素（創(chuàng)傷、感染、失血，重癥腦卒中等）的作用下，機(jī)體生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭到破壞，呈高分解代謝，能量和蛋白質(zhì)消耗與需求增加，各種器官功能不穩(wěn)定，免疫功能低下，極易出現(xiàn)感染和細(xì)胞功能損害，嚴(yán)重威脅患者生命安全。通過早期合理的營養(yǎng)支持治療，有助于改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能。該研究通過對2011年9月—2014年10月收治的危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持治療，比較兩組患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的危重患者66例為研究對象，回顧性分析其臨床資料。腸內(nèi)營養(yǎng)組36和腸外營養(yǎng)組30例，腸內(nèi)營養(yǎng)組男性26例，女性10例，年齡27～67歲，平均（35.21±5.24）歲；腸外營養(yǎng)組男性21例，女性9例，年齡29～65歲，平均年齡（33.21±4.47）歲。66例重癥患者，其中29例為腦外傷，9例腦出血，4例大面積腦梗塞，6例多發(fā)性骨折，5例嚴(yán)重胸外傷，重癥肺炎 5例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)組 患者入院后24 h留置胃管，檢查無胃潴留，早期（24～48 h）開始持續(xù)胃管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（1.3 kcal/mL）開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。第1天以20 mL/h持續(xù)泵入，以后逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度、總量，目標(biāo)熱量30 kcal/kg，3～5 d達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.2.2 腸外營養(yǎng)組24 h后給予完全胃腸外營養(yǎng)支持，輸入含150 g/L葡萄糖、100 g/L脂肪乳、70 g/L氨基酸、水溶性維生素和脂溶性維生素、微量元素配成的完全胃腸外營養(yǎng)液。熱卡目標(biāo)量30 kcal/kg，經(jīng)中心靜脈24 h均勻輸注。

1.2.3 兩組患者 第1天 15 kal/kg，第2天20 kal/kg，第3天 25 kal/kg，目標(biāo)熱量30 kcal/kg。氮熱比100:1。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較患者營養(yǎng)支持治療前和治療7 d后血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

營養(yǎng)支持治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組Hb、TP、ALB、TLC均較腸外營養(yǎng)組高。兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后Hb、TP、ALB、TLC比較（）

表1 兩組患者治療前后Hb、TP、ALB、TLC比較（）

指標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)組 腸外營養(yǎng)組Hb(g/L) TP(g/L) ALB(g/L) TLC（×109/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后112.46±14.72 117.32±13.85 57.45±5.67 62.53±6.53 27.35±5.43 33.47±6.75 1.53±0.27 2.26±0.35 113.53±12.68 114.32±11.27 56.83±4.85 59.12±3.47 28.17±4.25 30.26±3.26 1.42±0.56 1.95±0.74

3 討論

危重患者，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝大于合成代謝，營養(yǎng)物質(zhì)消耗與需求增加，營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少或供給不足，導(dǎo)致重癥病人營養(yǎng)狀況急劇下降，直接影響重癥綜合治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持不僅供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能，還參與調(diào)理代謝紊亂、調(diào)控免疫與內(nèi)分泌功能，促進(jìn)病人康復(fù)[1]。表現(xiàn)為糖原分解和糖異生增加，肝糖生成增加和胰島素介導(dǎo)的外周葡萄糖利用減少，導(dǎo)致了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖，脂肪動(dòng)員與分解加速，蛋白質(zhì)分解增加，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白消耗，機(jī)體免疫功能降低。正確合理的營養(yǎng)支持治療不僅可以供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能而且可以調(diào)控嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為一種“藥物”，能夠影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。所以當(dāng)今營養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分，而非單純的補(bǔ)充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療[2]。危重患者機(jī)體代謝呈分解消耗狀態(tài)，為患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，可保障患者需求的熱量，但該支持方法破壞腸粘膜屏障功能，使患者胃腸功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對治療危重患者嚴(yán)重代謝紊亂、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸衰竭非常有益。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，即能真正實(shí)現(xiàn)從門脈系統(tǒng)供給底物，又能滿足腸道粘膜的營養(yǎng)需要。原因可能是機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激及腸道缺血-再灌注損傷后細(xì)胞因子和腸內(nèi)內(nèi)分泌作用導(dǎo)致腸源性高代謝反應(yīng)，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯降低這種代謝反應(yīng)，維持腸粘膜功能，改善腸通透性。不少研究顯示[3]，ICU患者可從早期EN（＜24 h）獲益。早期EN可降低機(jī)體全身炎癥反應(yīng)和緩解高代謝狀態(tài)，降低炎癥介質(zhì)的活性與釋放，減少腸道粘膜的滲透性，改善肝臟和內(nèi)臟血流，降低疾病嚴(yán)重性，減少感染的發(fā)病率，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后以及降低重癥患者的病死率。基于眾多臨床與基礎(chǔ)研究證據(jù)，許多國家的EN指南推薦[4-5]：一旦患者的液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，EN即應(yīng)當(dāng)在24～48 h啟動(dòng)，在48～72 h達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）具有維持腸道黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和固有菌群的正常生長，保持腸道的機(jī)械和生物屏障作用，促進(jìn)胃腸激素分泌和腸道功能恢復(fù)，改善門脈循環(huán)，防止腸黏膜萎縮和細(xì)菌易位，且具有應(yīng)用方便，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。但是只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)比較，不僅成本低廉，而且安全方便，較易獲得更佳的正氮平衡。在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的過程中，注意勤觀察，勤監(jiān)測，按照濃度由低到高，總量由少到多，速度由慢到快的原則；早期腸內(nèi)營養(yǎng)施行允許性低熱量，可以提高腸道耐受性[8]。

該研究通過對危重患者實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持，比較兩組患者的臨床療效。腸內(nèi)營養(yǎng)組Hb、TP、ALB、TLC均較腸外營養(yǎng)組高。兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，重癥患者需要營養(yǎng)支持，而腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)符合生理要求，即利于促進(jìn)腸功能恢復(fù)，又可保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，能改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

[2]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：793-807.

[3]Doig GS,Heighes PT,Simpson F,et al.Early interal nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysas of randomizedcontrolled trials[J].Intensive Care Med,2009,35（12）:2018-2027.

[4]Heylang DK,Dhaliwal R,Drover JW,et al.Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines committee.Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients[J].JPEN J Parentere Enteral Nutr,2008,23(3):301-307.

[5]McClave SA,Martindale RG,Vanek VW,et al.A.S,P.E.N.Board of Directors,American College of critical Care Medicine,Society of critical Care Medicine.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of critical Care Medicine(SCCM)and American Society for parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N)[J].JPEN J Parentere Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.

[6]李寧，黎介壽.外科營養(yǎng)近20年的進(jìn)展與展望[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，22（1）：6-8.

[7]李欣，熊艷，黃釗陽.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.內(nèi)科危重癥診治指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[8]Todd W.Rice,MD,MSc 1,Susan Mogan,RN 1,Margaret A.Hays, RN,MSN 1,Gordon R.Bernard,MD 1,Gordon L.Jensen,MD,PhD 2, and Arthur P.Wheeler,MDCrit Care Med.Author manuscript;available in PMC 2012 May 1.

Curative effect analysis of enteral parenteral nutrition support treatment in Critically ill patients

WU Shuidong LIU Hong
1.Shanxi Medical University,Shanxi Taiyuan 030001 China;2.First Hospital of Shanxi Medical Critical Care Medicine 030001 China

ObjectiveCompare the enteral parenteral nutrition support in patients with curative effect.MethodsRetrospective analysis from September 2011 to October 2014，66 cases of critically ill patients in our hospital.According to the Alimentation mode.36 cases in intestimal and 30 cases in parenteral.Intestimal male 26 cases.10 cases of women；Parenteral male 21 cases，9 cases of women.Compare two groups before and after treatment in patients with Hb、TP、ALB、TLC.ResultsEnteral nutrition group have higher Hb、TP、ALB、TLC than parenteral nutrition group P＜0.05.Two groups of data exist significant differences.ConclusionCorrect and reasonable application of enteral nutrition support can improve the nutritional status and immune function in critically ill patients.

Critical patients；Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Effect analysis

R4

A

1674-0742（2015）02（c）－0078-03

2014-11-18）

午水東（1976.10-），男，山西稷山人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。