膽囊結(jié)石術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素及護理對策

侯妙珍 趙明杏▲ 牛劍祥 楊寶貴 白秀珍

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學人民醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

近幾年來，隨著我國人們生活質(zhì)量的不斷提高以及生活、工作壓力的增加，膽結(jié)石的發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，因此對膽囊結(jié)石的治療也日漸多樣化，但目前最常用的也是最有效的治療方法是外科手術(shù)治療，比如傳統(tǒng)開腹手術(shù)、微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)等[1-2]。大量的臨床經(jīng)驗表明， 就像大部分外科手術(shù)一樣，膽囊結(jié)石術(shù)后患者在住院期間會出現(xiàn)不同程度的院內(nèi)感染，如腹腔感染、切口感染、膽道感染等。 感染不僅造成了患者身體上的痛苦和經(jīng)濟負擔，還引發(fā)了一系列的并發(fā)癥，嚴重時甚至會導致死亡[3]。了解膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率、 病原菌類型以及危險因素等， 可以幫助臨床制訂合理有效的護理干預對策，減少感染的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量以及預后效果[4]。因此， 本研究回顧分析了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010 年1 月～2014 年12 月發(fā)生膽囊結(jié)石術(shù)感染患者的臨床資料，并對感染特點進行了分析，提出了相應的護理對策，以期為降低膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率提供理論指導與臨床依據(jù)，具體結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2014 年12 月于我院手術(shù)治療的1200 例膽結(jié)石患者，并將發(fā)生院內(nèi)感染的32 例患者作為研究對象，其中男18 例，女14 例；年齡23～76 歲，平均（39.21±11.21）歲；開腹膽囊切除手術(shù)12例，腹腔鏡切除術(shù)9 例，小切口切除術(shù)11 例。

1.2 研究方法

病原菌培養(yǎng)：收集患者手術(shù)切口處分泌物，并抽取膽汁作為檢測樣本，置于無菌的血瓊脂平皿及麥康凱平皿中進行培養(yǎng)，其中純培養(yǎng)或者表現(xiàn)優(yōu)勢生長的認為是陽性菌株。 培養(yǎng)完成后用Vitek 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）對病原菌進行分離鑒定。

資料收集：按照國家統(tǒng)一的醫(yī)院感染診斷標準，我院專門制訂了外科手術(shù)術(shù)后院內(nèi)感染情況調(diào)查表，調(diào)查信息包括性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)類型、膽囊積液、引流管放置、術(shù)中損傷性操作、術(shù)后抗菌藥物使用時間以及是否并發(fā)基礎病等，發(fā)現(xiàn)感染病例后由專門的感染科醫(yī)生對其進行臨床診斷，確診或疑似病例將在12 h 內(nèi)填寫該調(diào)查表，本次研究選取的32 例感染患者均經(jīng)過診斷確認。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析；以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊結(jié)石術(shù)后患者院內(nèi)感染率以及感染部位分布

1200 例進行膽囊結(jié)石術(shù)的患者中一共有32 例發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為2.67%。 32 例感染患者最多的是呼吸道感染，占感染總數(shù)的28.13%，另外分別有21.88%患者發(fā)生膽道感染和泌尿系統(tǒng)感染，還有少量腹腔、切口以及血流感染。 見表1。

表1 膽囊結(jié)石術(shù)后感染部位分布情況（n=32）

2.2 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的病原菌分布

32 例膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染患者中共培養(yǎng)細胞株42 株，其中主要以革蘭陰性菌為主，占54.76%，主要包括大腸埃希菌 （19.05%） 和肺炎克雷伯菌（16.67%）；革蘭陽性菌占42.86%，以金黃色葡萄球菌（19.05%）和糞腸球菌（16.67%）為主。 見表2。

表2 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)發(fā)生感染的病原菌分布以及構(gòu)成比（%）

2.3 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的單因素分析

對1200 例膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染病例樣本進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、膽囊積液、引流管放置、術(shù)中損傷性操作、術(shù)后抗菌藥物使用時間以及合并基礎病均與膽囊結(jié)石術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染有關（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表3。

2.4 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的相關因素的多因素分析

依據(jù)上述單因素Logistic 回歸分析結(jié)果， 將膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染作為因變量，院內(nèi)感染的相關因素作為自變量進行Logistic 回歸多因素分析， 其中年齡≥55 歲、術(shù)中有損傷性操作、術(shù)后抗菌藥物使用時間＜7 d 以及合并基礎病均是膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的獨立危險因素（P ＜0.01）。 見表4。

表3 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的單因素分析

表4 膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的相關因素多因素分析

3 討論

膽囊結(jié)石是一種由于膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石而引發(fā)的一種膽道類疾病，隨著我國人口老齡化速度的不斷加快以及人們生活水平的日漸提高，各類膽道疾病尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)病率也逐年增加，手術(shù)治療是徹底根治膽囊結(jié)石的最有效方法[5-6]。但由于膽道手術(shù)解剖復雜、膽道變異多，加之其他外源性因素的影響，膽囊結(jié)石患者在手術(shù)后發(fā)生感染的比例相對也較高。感染的發(fā)生，在很大程度上延長了患者的康復時間，增加了患者的不良心理狀態(tài)， 加重了患者的經(jīng)濟生活壓力，延長了住院時間，嚴重地影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量以及預后效果[7]。

本研究回顧分析了1200 例膽囊結(jié)石患者的臨床以及手術(shù)資料， 其中有32 例發(fā)生了不同程度的院內(nèi)感染，其感染率為2.67%，以呼吸道、膽道以及泌尿系統(tǒng)感染為主。 有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道以及泌尿系統(tǒng)感染是外科手術(shù)術(shù)后感染的主要部位[8]，這與本研究的結(jié)果是基本一致的。本研究進一步對引起膽囊結(jié)石術(shù)后感染的病原菌進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是引起膽囊結(jié)石術(shù)后醫(yī)院感染的主要病原菌，可以占到54.76%， 主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，引起醫(yī)院感染的革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和糞腸球菌為主，這與目前文獻中[9]關于外科手術(shù)院內(nèi)感染的病原菌種類是相似的，表明這些病原菌由于其較強的活躍度以及耐藥性已經(jīng)成為了大部分醫(yī)院的主要致病菌，若處理不當或不及時，可能會導致感染疾病的暴發(fā)流行[10]。 因此，做好術(shù)后病原菌的培養(yǎng)、檢測，合理地選用抗生素，對降低感染率，提高感染的治療效果是十分關鍵的[11]。

其次， 為降低膽囊結(jié)石術(shù)后患者感染發(fā)生率，本研究對術(shù)后感染的危險因素進行了分析，并提出了相應的護理對策。 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、膽囊積液、引流管放置、術(shù)中損傷性操作、術(shù)后抗菌藥物使用時間以及合并基礎病與膽囊結(jié)石術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染有密切的關系，進一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲、術(shù)中有損傷性操作、術(shù)后抗菌藥物使用時間＜7 d以及合并基礎病是膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的獨立危險因素。老年人以及患有基礎疾病的患者由于其自身的免疫力較低， 對術(shù)后病原菌的侵入的耐受能力較差，因此在進行手術(shù)等外科創(chuàng)傷后容易發(fā)生各部位的感染，根據(jù)已有的研究，糖尿病、高血壓等基礎疾病發(fā)生膽囊結(jié)石術(shù)后感染的概率較大，尤其是糖尿病患者的高血糖會為細菌生長和繁殖提供便利條件，糖尿病患者白細胞的趨化性和吞噬性等免疫功能下降容易導致各種感染[12-13]。 而術(shù)中的損傷性操作為對患者造成創(chuàng)傷而產(chǎn)生不必要的傷口，容易導致感染。 其次術(shù)中的創(chuàng)傷往往會導致劇烈的疼痛，也會導致感染的增加；抗菌藥物使用時間不足，由于部分患者術(shù)后康復較慢，對創(chuàng)傷耐受力差等，抗菌藥物停用后由于康復效果不佳也會再次引起感染[14]。

根據(jù)膽囊結(jié)石患者術(shù)后感染的部位、病原菌種類以及危險因素等，結(jié)合臨床經(jīng)驗，本研究提出了系統(tǒng)的護理干預對策，如下所示：①加強術(shù)后巡視。保持引流通暢術(shù)后應密切觀察留置引流管患者的引流是否通暢，對引流液的顏色、性狀以及引流量進行記錄，防止膽囊積液的發(fā)生[15-16]。 ②做好消毒滅菌以及隔離工作。手術(shù)中應由專門的人員對使用的醫(yī)療器械進行消毒處理，應規(guī)范消毒制度，嚴格無菌操作，病房也應進行定期消毒，規(guī)范手衛(wèi)生準則，提高護理人員手衛(wèi)生的依從性[17]；護理人員要充分意識到消毒滅菌以及隔離縣官制度的重要性，醫(yī)院也應定期對護理人員進行消毒滅菌等相關知識的培訓，建立合理完善的監(jiān)督制度。 ③合理使用抗生素。 對患者感染病原菌進行種類鑒別以及藥敏試驗后，確定抗菌藥物的使用，護理人員應嚴格監(jiān)督患者按時按量正確地服用藥物，并觀察使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應；在有聯(lián)合使用抗菌藥物情況下注意藥物使用療程及時停藥，并監(jiān)測感染菌群變化及藥敏特點，及時調(diào)整[18-20]。④健康宣教。 護理人員在與患者以及家屬接觸的過程中，要對患者進行健康宣教，囑咐患者應在臥床休息的同時，注意適當下床進行活動；囑咐家屬在護理時動作要輕柔，切勿碰及傷口[21]；同時還要對患者進行心理健康宣教，囑咐患者保持良好的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[22]。

綜上所述，膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染是多種因素共同導致的，院內(nèi)感染不僅延長患者的住院時間，還增加了患者精神壓力以及經(jīng)濟負擔， 影響了治療效果。因此，醫(yī)院應加強術(shù)后感染的防范意識，采取針對性的護理措施，最大程度地降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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