大劑量佐匹克隆中毒后嚴重心肌損傷2例

劉亮亮，燕朋波，劉 陽，李國強

大劑量佐匹克隆中毒后嚴重心肌損傷2例

劉亮亮，燕朋波，劉 陽，李國強

通過報道2例大劑量佐匹克隆中毒后出現嚴重心肌損傷患者的臨床資料，以期提高對此類藥物中毒引起心肌損害的重視，爭取早期干預，增加搶救成功率。

佐匹克隆中毒；心肌損傷；心律失常

佐匹克隆為環吡咯酮類新型催眠藥，其大劑量中毒后主要表現為中樞抑制引起的意識障礙及低血壓。在臨床實踐中，筆者發現部分大劑量佐匹克隆中毒患者出現嚴重心肌損傷，表現為惡性心律失常甚至心源性休克，在心肌酶學、心電圖、超聲心動圖、血流動力學監測等方面均出現明顯異常。現報道2例大劑量佐匹克隆中毒后出現嚴重心肌損傷的臨床病例，并結合文獻進行分析，以提高臨床對該病的認識。

1 病歷報告

1.1 案例1 患者，女，38歲，主因“自服佐匹克隆20片后嗜睡3 h”，2015-06-17 15：00于我院急診就診。否認高血壓、冠心病病史。入院查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），嗜睡狀，聽診雙肺呼吸音未見異常，心率66次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常，四肢肌張力減弱，肌力檢查不合作。心電圖檢查見圖1A。胸片檢查見圖2A。急診毒檢示血中佐匹克隆成分3.8 mg/L（中毒量＞3.0 mg/L），給予洗胃、促醒、抑酸、利尿等治療。入院后約5 h出現意識不清，呼喚無應答，心電監護示心率30次/min，心音低鈍，血壓測不出，立即給予胸外心臟按壓及靜脈注射阿托品、腎上腺素等搶救藥物，約2 min后自主呼吸、心跳恢復，為進一步治療于當日21：20轉入重癥監護室。轉入后查體：意識清，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心率110次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部查體無明顯異常，雙側病理征陰性。急查動脈血氣分析示：FiO2（21%），pH 7.59，氧分壓（PO2）138 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2） 18 mmHg，HCO3—17.3 mmol/L，堿剩余（BE）-4.4 mmol/L，K+3.5 mmol/L，Na+142 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，血糖 6.5 mmol/L。心肌酶譜示谷草轉氨酶36 U/L、肌酸激酶130 U/L，肌酸激酶同工酶10 U/L。給予吸氧、生命體征監測、洗胃、導瀉、補液、利尿、硝酸甘油擴冠、左卡尼汀營養心肌等治療，行持續血漿吸附灌流清除過量藥物成分，血流動力學監測明確心功能變化。轉入后復查心電圖見圖1B。心臟彩超（2015-06-18）示室壁運幅度及收縮期室壁增厚率彌漫性減低，心臟射血分數值42%。復查心臟彩超（2015-06-22）示室壁心肌回聲正常，厚度正常，運動協調，收縮幅度正常，心臟射血分數值56%。2015-06-19復查心電圖見圖1C。7 d后病情好轉出院。

圖2 大劑量佐匹克隆中毒患者胸片A.患者1入院時，大致正常胸片，兩側肋膈角清晰銳利，提示無吸入性肺炎、急性肺水腫等易引起呼吸心跳驟停的因素；B.患者2入院第3天未提示存在典型肺水腫及吸入性肺炎影像學改變，除外上述因素引起心律失常可能。

1.2 案例2 患者，女性，21 歲，主因“被人發現意識不清8 h 余”經急診以“藥物中毒”于2015-03-28 收入重癥監護室。既往無冠心病、高血壓疾病史。患者曾于當地醫院行洗胃、補液、促醒、營養神經、抑酸等治療。入院查體：體溫36.5℃，呼吸17 次/min，血壓100/62 mmHg，意識模糊，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率69次/min，律齊，腹部查體無陽性體征，四肢肌張力減弱，肌力檢查不合作，雙側病理征陰性。化驗血常規示白細胞4.11×109/L，中性粒細胞比率46.10%，淋巴細胞比率41.80%，紅細胞3.96×1012/L，血紅蛋白118 g/L，紅細胞比容37.80%，血小板202×109/L。動脈血氣分析示FiO2（21%），pH 7.41，PO2102 mmHg，PCO242 mmHg，HCO3—26.6 mmol/L，BE 1.5 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+138 mmol/L，乳酸1.4 mmol/L，葡萄糖5.6 mmol/L。毒檢分析示血中佐匹克隆成分9.3 mg/L（中毒量＞3.0 mg/L）。入科時心電圖檢查如圖3A所示。給予洗胃、補液、鹽酸納洛酮及醒腦靜促醒、奧美拉唑抑酸、營養支持等治療，行持續血漿吸附灌流清除體內過量藥物成分，血中佐匹克隆成分明顯降至中毒量以下（0.8 mg/L），停止血液凈化治療。患者意識轉清，生命體征平穩。于2015-03-29夜間出現一過性多發心律失常（多元性房性心動過速、室早、室上速伴室內差異性傳導、室速、完全性左束支傳導阻滯等，圖3B），血流動力學不穩定，血壓需大劑量多巴胺、去甲腎上腺素聯合泵入下維持。心臟彩超提示左心擴大，室壁運動幅度彌漫性減低，心臟射血分數值30%，血流動力學監測提示心指數、心輸出量、每搏量、全心射血分數明顯低于正常，考慮心源性休克，給予多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷、呋塞米等強心、利尿治療。2015-03-30復查胸片如圖2B。患者病情不平穩，2015-03-31 01：55動脈血氣分析示FiO2（50%），pH 7.20，PO268 mmHg，PCO228 mmHg，HCO3—10.8 mmol/L，BE -15.6 mmol/L，K+4.3 mmol/L，Na+145 mmol/L，乳酸 12.0 mmol/L，血糖4.9 mmol/L，提示乳酸性酸中毒、I型呼吸衰竭，給予機械通氣、持續血液凈化治療糾正內環境紊亂。患者血壓難以維持，乳酸酸中毒難以糾正，心率、血壓呈逐漸下降趨勢，于2015-03-31 03:29自主呼吸心跳停止，血壓測不出，心電圖呈直線，宣布臨床死亡。

圖1 案例1大劑量佐匹克隆中毒患者心電圖變化A.入院時心電圖提示胸導聯V1-V6T波正常；B.轉入監護室后復查心電圖：胸導聯V1-V3T波低平，V4-V6T波倒置，提示心肌缺血改變；C.治療后第3天心電圖變化，胸導聯V4-V6T波恢復正常

圖3 案例2大劑量佐匹克隆中毒患者心電圖變化A.入院時心電圖大致正常；B.第2天心電圖示室上性心動過速、室性早搏，胸導聯V1-V6ST改變，T波倒置，提示心肌損害及惡性心律失常存在；C.第2天心電圖示肢體導聯及胸導聯廣泛T波倒置，心肌損害基礎上示心律失常類型多變；D.第3天心電圖示室上性心動過速

1.3 心梗三項及血流動力學變化 2例患者心梗三項及血流動力學變化見表1、表2。

3 討 論

佐匹克隆為環吡咯酮類新型催眠藥，具有鎮靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，能縮短入睡時間，延長睡眠時間，與苯二氮卓類藥物相比較少引起延續反應及反應時間減慢現象，口服吸收迅速，1.5～2 h可達血藥濃度峰值，血漿蛋白結合率為45%，主要在肝臟代謝，其體內半衰期為3.5 h。該藥中毒主要臨床表現為熟睡甚至昏迷，導致呼吸抑制甚至血壓下降[1]。近年來，國外已有文獻［2，3］報道其可引起高鐵血紅蛋白血癥及氧化性溶血性貧血，國內瞿海龍等[4]報道大劑量佐匹克隆中毒（6.75 mg/L）引起嚴重心肌受損及惡性心律失常（竇性停搏、室性異搏心律）1例并搶救存活。Adam H. Miller等[5]報道口服大量佐匹克隆引起急性冠脈痙攣致心律失常1例，與本病例相似。本報道2例患者均較年輕，就診時無意識障礙，既往均無冠心病、高血壓等病史，入科時心電圖基本正常，動脈血氣分析均未提示明顯酸堿平衡紊亂，胸片檢查未提示肺水腫，不存在上述原因引起心律失常可能。劉瓊等[6]報道心肺驟停患者在自主循環恢復1 h心肌肌鈣蛋白I就明顯升高，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷-草轉氨酶等心肌酶學指標則在復蘇后2 h開始升高。案例1在轉入前存在意識障礙并行心肺復蘇，然而心肺復蘇時間短，未行電除顫，轉入時心梗三項均處于正常范圍內，結合搶救過程及上述化驗指標分析，不支持心肺復蘇術后引起上述心肌酶升高可能。救治過程中所用抗感染、營養心肌、抑酸、祛痰等常見藥物在臨床實際應用中尚未發現引起嚴重心肌損害、惡性心律失常情況及相關文獻報道，兩例患者均存在明確過量服用佐匹克隆病史，結合上述分析，考慮心律失常及心肌損傷為佐匹克隆中毒引起。

表1 大劑量佐匹克隆中毒后嚴重心肌損傷患者心梗三項變化

表2 大劑量佐匹克隆中毒后嚴重心肌損傷患者血流動力學變化

報道中2例中毒患者均存在嚴重心肌損害，第2例在嚴重心肌損傷基礎上出現惡性心律失常及心源性休克，考慮與服藥至就診時間長、口服劑量大有關。筆者發現在大劑量佐匹克隆中毒時心肌呈彌漫性損傷，心電圖改變表現為肢體導聯及胸導聯廣泛ST-T改變，心肌酶學上主要表現為心肌梗死標志物如超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白及B型鈉尿肽等指標顯著升高。心臟彩超提示彌漫性室壁運動異常及射血分數下降。血流動力學監測上主要表現為心輸出量、心指數、每搏量值下降及外周血管阻力升高，提示心臟射血功能受損。伴有心源性休克時可在上述變化基礎上出現肺血管通透性指數（血管外肺水）數值升高，主要考慮與嚴重心肌損害基礎上心臟射血功能差引起心源性肺水腫有關。對于救治此類中毒體會如下：（1）早期給予洗胃、導瀉、補液、利尿等治療，減少毒物吸收并促進毒物經腎排泄，同時該藥血漿蛋白結合率高，建議盡快行持續血漿吸附灌流清除血中過量佐匹克隆成分；（2）動態監測心電圖變化，復查心梗3項及心肌酶譜，早期給予擴冠及營養心肌藥物；（3）對于明顯高于中毒劑量患者，在早期未出現惡性心律失常及心源性休克時及時行床旁血流動力學監測，明確心功能變化，指導臨床治療；（4）對于存在呼吸衰竭及嚴重內環境紊亂患者，早期給予機械通氣及持續血液凈化，積極行臟器支持，一定程度上可改善預后。

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[3]Fung H T, Lai C H, Wong O F, et al. Hemolytic anemia after zopiclone overdose [J]. Clin Toxicol（ Phila）, 2009, 47（9）:902-903.

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（2015-08-12 收稿 2015-10-03 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

2 cases of serious myocardial damage caused by zopiclone overdose

LIU Liangliang, YAN Pengbo, LIU Yang, and LI Guoqiang. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University, Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, China

The author reported clinical data of 2 patients with severe myocardial injury after large dose of zopiclone poisoning, in order to increase the value on myocardial damage caused by zopiclone, strive for early intervention, and increase the success rate of rescue.

zopiclone poisoning; myocardial damage; arrhythmia

R595.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.011

劉亮亮，碩士，主治醫師，

E-mail：xiangyuliuliang1@sina.com

300162 天津，武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科通訊作者： 李國強，E-mail：zdjjzx@163.com