骨折治療中的困惑

我的兒子16歲，在學校打籃球的時候扭傷了左腳，到醫院拍片子，醫生說是跖骨骨折，給孩子打了石膏，開了口服藥骨愈靈膠囊、金天格膠囊和紅霉素。我沒有讓孩子休息，每天堅持上學。之后，孩子的左腳忽然發生感染，醫生說傷處有皮膚破損，甚至是被蚊子叮咬，都可能引起感染。后來，由于孩子對石膏發生過敏，就在骨折第三周的時候，把石膏拆掉了。在治療的過程中，我遇到一些困惑，想咨詢專家。

——北京讀者

問：骨折初期是否需要吃抗生素？

鄧磊：大多數骨折患者不需要吃抗生素。一般說來，閉合骨折很少出現感染，開放骨折則感染風險加大。如果認為吃了消炎藥就不會發生傷口感染，那是完全錯誤的。傷口是否發生感染，與很多因素有關，比如受傷的嚴重程度，傷口污染情況，傷者就診的及時與否，消炎藥物是否恰當，甚至患者的身體狀況以及是否存在其他疾病（如糖尿病），都與感染的發生有密切的關系。如果是開放骨折，為了預防傷口感染，必須要在早期處理好傷口，在按照醫囑使用抗生素。

問：傷腳紅腫熱痛大概就是感染的表現吧？但是為什么會感染呢？被蚊子咬一下，真的會引起感染嗎？

鄧磊：很多患者在骨折或手術后的幾天內出現一定程度的低燒，患者通常會懷疑自己是否出現傷口感染，或是病情惡化，常常會為此擔心緊張。其實骨折或手術后在短時間內出現一定程度的低燒是正常的，這只是人體遭受外傷后，由于血腫吸收發生的正常生理反應。

一般來說，較輕的創傷如小范圍的軟組織挫傷或切割傷，或是單純閉合骨折，全身反應輕微，不會出現發熱。較重的創傷就可出現明顯的全身反應，如低燒等。

當組織受傷后，局部有充血、血凝塊、壞死的組織等，其周圍的正常組織就會有炎癥反應，即創傷性炎癥。炎性反應會促使機體釋放出許多炎性介質，其中一部分炎性介質可以作用于體溫調節中樞，使體溫升高。受傷后由于疼痛、精神緊張、失血、失液等問題的發生，會使機體的神經內分泌系統發生變化，這些變化會直接作用于體溫調節中樞，可引起體溫升高。另外機體受傷后能量代謝加快，也會使體溫有所升高。因此在骨折或外傷后出現低燒是正常的反應。

值得注意的是，這種反應性的低燒一般在38度左右，時間上不會超過3～5天并呈逐漸下降的趨勢，如果超出了這個范圍或有增高的傾向，就要警惕是否有感染等情況的發生，須作相應的檢查，查明原因。

對于受傷的肢體，由于軟組織的血液循環障礙，導致局部抵抗能力低下，這時候，任何外傷刺激包括蚊蟲叮咬，都是有可能引起感染的。

問：除了石膏固定，是否還可以選擇其他的固定裝置？聽說有一種叫低溫熱塑板，不易引起過敏？

鄧磊：作為骨折治療的三大原則（復位、固定、功能鍛煉）之一，固定這一原則是始終不變的。只有固定確實有效，骨折才能良好的愈合。目前骨折固定的方式分兩大類，即外固定和內固定，也就是我們常說的保守治療和手術治療。保守的外固定治療包括石膏、小夾板、高分子材料、外固定支具等。

熱塑夾板屬于高分子材料制成，臨床使用率逐漸增多，但是費用較石膏為高。目前沒有出現過敏的報道。

問：石膏固定后，有什么需要注意的問題嗎？

鄧磊：骨折采用石膏固定后，并不是一勞永逸，還有需要注意的問題：

1、肢體受傷后，受傷部位出血，出現腫脹反應，石膏外固定后，石膏夾板外圍還有繃帶，組織腫脹不能向外圍擴展，石膏內組織張力升高，壓迫血管、神經，所以此時應密切關注肢體末梢血液循環，注意觀察皮膚顏色是否發紫、浮腫，有無劇烈疼痛，手指足趾是否發涼、麻木、活動受限等。發現上述情況，應及時剖開石膏，以免發生肢體壞死或缺血性攣縮。

2、肢體受傷后，組織腫脹進一步增加，超出皮膚彈性所能承受的范圍，出現皮膚張力性水皰，水皰大小可以間接地看出組織腫脹的程度，水皰越大，說明組織張力越高。抬高患肢，有利于靜脈血和淋巴液的回流，以減輕肢體腫脹。平時上肢要懸吊在胸前，下肢要墊枕頭以抬高患肢。

3、臥硬板床時，要用軟墊保護好石膏，避免因病人翻身不當而折斷石膏。

4、石膏外固定后需要幫助患者翻身、預防褥瘡，保持石膏干燥，不要著水，更不要被糞便尿液浸染。冬季注意保暖，防止凍傷。

5、石膏外固定后要進行適當的功能鍛煉，有利于骨折的愈合，如上肢做腕關節的伸屈活動伸指屈指活動，反復做握拳運動；下肢做股四頭肌的收縮、踝關節的背伸、足趾的伸屈運動。

問：骨折3周就拆掉石膏固定，對骨折愈合有影響嗎？

鄧磊：了解骨折愈合，首先要知道何謂骨折。骨骼主要有皮質骨和松質骨構成。拿四肢的長骨來說，中間的大部分是皮質骨，而兩端則是松質骨。當骨骼的皮質骨或松質骨由于外力的作用或是病理改變而造成連續性中斷，在臨床上就稱之為骨折。骨折的分類有很多，如完全性或不全性骨折，穩定或不穩定骨折，還有簡單或復雜骨折，單純或粉碎骨折等等。骨裂則屬于不全性骨折的一種形式。所以說骨裂當然就是骨折，只是骨折的程度較輕。這種骨折類型因骨骼的連續性部分中斷，沒有移位，所以愈合較快，預后較好。

骨折的愈合受到多種因素的影響，但是最重要的是要有良好的固定來維持骨折穩定。一般來說，骨科醫生把傷后3周內的骨折稱為新鮮骨折，超過3周為陳舊骨折。這個時間是根據骨折愈合的過程而定，也就是醫生所說的骨痂形成期。大多數骨折的骨痂形成期是在傷后3周開始，所以，固定3周對于孩子的跖骨骨折而言，應該不會影響愈合。

問：怎樣更好地消腫呢？如何進行功能鍛煉呢？

鄧磊：孩子受傷后，沒有間斷學業，上課時腿部下垂較長時間，是導致肢體腫脹的主要原因。

正常人站立或坐位時，下肢的靜脈血管是充盈的，也就是人們常說的“青筋暴露”，這是因為血管里的靜脈血除了有推動血液循環的來自動脈端的壓力外，還有人體高度形成的水柱（血柱）落差的壓力，通常下肢的靜脈血管比上肢的要鼓，這是正常現象。

骨折后如果長期臥床，下肢處于心臟同一水平或是低于心臟水平，人體高度形成的水柱（血柱）落差的壓力為零，下肢的血液循環的阻力小，循環速度減慢，這也是下肢容易腫脹或者形成深靜脈血栓的一個原因。

長期平臥位，肢體活動減少，下肢的靜脈適應了低靜脈壓的狀態，血管的彈性減低，靜脈內瓣膜的功能減低，雖然在平臥時能保持良好的血液循環，但是，一旦從久臥的病床上站起，下肢血管的充盈突然增加，而回流速度不能適應增加的血流，使部分的血液瘀積在靜脈中，還會造成缺氧，表現為下肢變得紫暗，患者會感覺兩條小腿發脹。

一般情況下，患者在臥床2～3周以上再下地時，就會出現上述現象，這是很常見的情況，不必太擔心。只要在醫生的指導下反復訓練，血管很快就會適應這種狀態。每次下床練習的時間不要太長，感覺腿部發脹后即臥床，墊上枕頭或被子抬高雙下肢，待發脹感消失后再下地，每次下地時間逐漸延長，每天下地的次數逐漸增加。剛開始幾天傍晚，小腿和足可能因為白天的活動會腫脹變粗，但第2天早晨就會消退。如果腫脹持續不退，就有下肢深靜脈血栓形成的可能，應及時到醫院檢查。為防止下肢深靜脈血栓形成，長期臥床者應口服阿司匹林等預防血栓的藥物。

肢體受傷后總不消腫，應明確有無骨折脫位及血管損傷的可能。如果存在上述問題，肢體消腫時間就要延長，所以應該及時予以處理。若總不能消腫，尤其是發生在老年人的下肢骨折，要警惕下肢靜脈內形成血栓，若下肢靜脈血栓阻塞了血液回流的通路，造成大的血管阻塞，情況就更為嚴重，需要到醫院進一步檢查治療。

在醫院內，對于骨折已固定、傷口也已愈合的患者，可定時采用肢體靜脈泵的方法，壓擠腫脹的液體向心回流。這是一種有利于消腫的好方法。對于下肢骨折的患者，下地時應用彈力繃帶自遠端向近側包扎，可防止在下地時因肢體下垂引起的腫脹。

專家簡介：

鄧磊，中國中醫科學院西苑醫院創傷科主任，從事創傷外科和骨科工作30年，擅長包括脊柱、骨盆、四肢各種骨折、脫位的復位和手術治療，人工關節置換、關節鏡下微創手術。endprint