全民醫保體系下商業健康險與社會醫療保險如何共贏

劉然 劉慧俠

摘要：在我國全民醫保體系下，商業健康險作為社會醫療保險的補充，既存在巨大的發展空間，也面臨挑戰。本文采用一階自回歸滯后模型，選取1997～2011年官方數據，實證分析了政府衛生費用支出及城鄉居民家庭儲蓄存款對商業健康險發展的影響，結果表明居民家庭儲蓄存款的增長是商業健康險保費增長的主要原因，社會醫療保險對商業健康險的替代關系并不顯著。我們應該通過商業健康險與社會醫療保險合作開展大病保險，通過產品差異化，提高售后理賠，打造健康產業鏈等方式發揮商業健康險市場拾遺補缺的功能。

關鍵詞：商業健康險；社會醫療保險；城鄉居民家庭儲蓄存款；滯后效應

一、引言

隨著我國國民經濟持續快速發展以及國民保健意識的逐步增強，商業健康保險市場發展日趨加快，商業健康險的作用日益突出。一方面，商業健康險彌補了社會醫療保險較低的保障水平，滿足多層次的需求，另一方面，針對重大疾病，商業健康險推出了重大疾病險，既能為保險人支付高額的醫療費用，也能為被保險人患病后提供護理等經濟保障，盡可能免出現災難性“經濟危機”的風險。截止2012年底，我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等三大醫療保險已經超過13億人，覆蓋了95%左右的城鄉居民，這樣的背景下，商業健康險如何發揮自身優勢，做到拾遺補缺，與社會醫療保險的保基本、廣覆蓋的功能相互補充，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求，提高醫療保障水平，是值得深入研究的焦點問題。

有關社會醫療保險和商業健康險關系問題，現有研究主要有替代關系和補充關系兩種觀點。替代關系者認為，在社會總資源一定的情況下，用于社會保障的資源增多會減少商業健康保險方面的資源，從而抑制商業健康保險的需求；而補充關系者則認為社會保障在一定程度上可以增加居民的收入，提高居民的消費能力，會產生有效的保險需求。在當前全民醫保體系下，我國的商業保險與社會保險的關系問題，相關的定性研究較多，但實證研究很少。本文利用相關統計數據，采用一階自回歸滯后模型，實證檢驗我國商業健康險與社會保險之間的關系。

二、我國商業健康險的發展現狀

圖1是當前我國的醫療保障體系圖。社會醫療保險發揮著核心作用，是醫療保障的主體，以“社會公平”為原則。然而，社會醫療保險保障水平低，無法滿足城鄉居民的多層次醫療保障需求。

圖1 中國現行醫療保障體系

我們整理分析了國家統計局2012年底的全國社會醫療保險的門診、住院報銷比例（見表1，表2），可以看出，門診費用而言，個人負擔比例最高達到了50%，住院費用，個人負擔比例超過了15%。社會醫療保險無法滿足高額的大病醫療費用。城鄉居民迫切需要其他的路徑轉移高額醫療費用的風險。

表1 門診報銷比例

起付標準（元）報銷比例（%）個人負擔比例（%）

每年限額（萬元）

在職員工200050502

退休員工130070302

70周歲以上130080202

表2 住院報銷比例

起付標準至3萬元3萬元至4萬元4萬元至7萬元

報銷比例/個人負擔報銷比例/個人負擔報銷比例/個人負擔

三級醫院85% 15%90% 10%95% 5%

二級醫院87% 13%92% 8%97% 3%

一級醫院90% 10%95% 5%97% 3%

資料來源：中國統計年鑒

此外，我國醫療費用的增速已經大大超過居民收入的增速，2011年，我國的衛生總費用2434591億元，其中個人現金衛生支出為846528億元，政府衛生支出為746418億元，社會衛生支出841645億元，分別占衛生總費用的3477%，3066%，3457%。可以看出，個人所支付的現金占衛生總支出近三分之一的比例，高額的醫療費用遠遠超出了居民可支付能力。為了轉移高額醫療費用的風險，居民會增加商業健康險的需求。

圖2 2011年我國個人支出占比情況分析

然而，我國健康險的運作與社會醫療保險在同一個層面上進行，體現不出健康險與社會醫療保險在滿足整個社會需求方面的差異性。目前我國商業健康險主要集中于重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類， 而需求極大的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等險種基本上仍處于空白狀態。產品結構單一、同質化嚴重， 創新不足， 制約著健康險市場的發展。

保險公司除了自己的經驗數據，無法共享各級社保、疾病控制中心的信息。作為支付費用的第三方，患者繳納保險費用后，與保險公司形成了投保人與承保人的關系，很容易形成道德風險和逆向選擇問題，在信息不對稱的情況下，保險公司無法準確獲得患者的健康信息，醫院可能誘導患者虛報醫療費用等，這些費用加大了經營成本。

三、實證分析

我們采用一階自回歸滯后模型，采用變量指標分析，針對社會醫療保險和商業健康險的關系建立模型，并進行實證分析。

（一）指標選擇

1商業健康險保費收入 Yt

商業健康險保費收入是衡量一定時期保險規模的絕對指標。商業健康險保費收入規模反映了衛生費用籌資中，通過購買商業健康險進行衛生籌資的水平。因此我們用商業健康險保費收入作為因變量。

2政府衛生費用支出 X1t

衡量一國社會醫療保險保障水平指標很多，可以選擇居民社會醫療保險的參保率、城鎮居民醫療保健支出以及政府衛生費用支出等。考慮到數據的可獲得性以及對被解釋變量的解釋程度，本文選取政府衛生費用支出來衡量社會醫療保障水平。

3城鄉居民家庭儲蓄存款 X2t

居民家庭的儲蓄存款直接影響商業健康險的需求。一方面，人均收入水平越高，居民更加愿意關注自己的健康，也愿意通過購買商業健康險來滿足自己的保障水平；另一方面，居民的高儲蓄動機會使其將一部分收入進行存款儲蓄。國家相關研究表明，儲蓄存款對人們的商業健康險購買意愿或者具有替代作用，或者具有促進作用，具體取決于利率的相關因素的變化。當前，我國居民儲蓄存款對商業健康險需求的影響有待考證。

（二）數據處理與單整性檢驗

經濟統計變量一般具有非平穩性，而非平穩序列直接用于回歸模型容易產生偽回歸，因此在建立模型前，應先通過差分把非平穩序列變換為平穩序列，然后進行協整性檢驗。

我國健康保險收入是從1997年開始獨立核算的。所以本文選取1997年—2011年15年的數據，為了消除異方差的影響，本文將數據對數化處理。對數化后的數據如下表所示：

表3 各變量對數化處理數據

年份LnYtLnX1tlnX2t

19972616261074

1998

334

638

10891999

372

646

11002000

418

656

11072001

461

669

11212002

480

681

11372003

549

702

11552004

555

717

11692005

574

735

11862006

593

748

11992007

595

786

12062008

637

819

12292009

63584812472010

65286512622011

5658921275

資料來源：歷年我國衛生統計年鑒、中國統計年鑒 對相關數據進行整理

首先對變量進行ADF檢驗，表4列出了有關檢驗結果。其中，p表示麥金農單側概率值，即ADF統計量對應的伴隨概率；利用eviews60操作：Quick—Series statistic—Unite root text。將各變量進行一階差分，然后進行ADF檢驗，檢驗結果如表4所示。

表4 單位根檢驗輸出結果

變量（c，t m）Test critical values10%level

Augmented Dickey-Fuller test statisticp

LnYt（c，t，2）-3362984-351108600806

LnX1t（c，t，2）-3420030-445181600247

lnX2t（c，t，2）-3362984-3369002

00858

表4的檢驗結果表明，所有變量都是確定趨勢過程，變量符合 ～I（1）。即在10%的置信水平下，將非平穩序列差分化為平穩序列。

（三）模型

協整是對非平穩經濟變量長期均衡關系的統計描述。通過協整檢驗來判斷線性回歸方程設定是否合理、穩定。

考慮到商業健康險的保費繳納除了一次性繳納外，還可以分期繳納，保費收入具有滯后效應。為此， 本文建立商業健康險保費收入與相關因素的一階自回歸分布滯后模型，建立模型，如下：

dLnYt=β0+β1 dlnYt-1+β2 dlnX1t +β3 dlnX2t +ut

其中β0、β1、β2、β3為待估參數， ut為隨機擾動項。

帶入數據進行回歸分析得結果如下：

CoefficientStd Errort-StatisticProb

Y（-1）08907380144054618336900001

X1-04125590297241-138796101926

X203260120141869229798800422

R-squared0928314Mean dependent var5300000

Adjusted R-squared0915280SD dependent var1011031

SE of regression0294278Akaike info criterion0578828

Sum squared resid0952598Schwarz criterion

0715769

Log likelihood-1051799Hannan-Quinn criter

0566152

Durbin-Watson stat2126883

1回歸結果檢驗

從回歸結果看，R2=0928314，對樣本點的擬合優度較高，說明總離差平方和的9283%被樣本回歸曲線所解釋。

置信水平為10%的條件下，保費收入Yt和居民儲蓄存款X2t的P值遠小于臨界值01，說明回歸結果是顯著的。滯后一期的保費收入和當期的居民儲蓄存款對當期的保費收入有著顯著影響。

10%置信水平下，政府衛生支出的P值大于01，不能通過檢驗，雖然回歸系數小于0，但是不能夠表示政府衛生費用支出也就是社會醫療保障水平對商業健康險具有顯著的替代關系。

2經濟意義檢驗

上述回歸分析表明，滯后一期的保費收入回歸系數為08907，為顯著正相關，說明前一期保費收入增長1%，當期的保費收入增長089%。

居民儲蓄存款的回歸系數為03260，顯著正相關。其經濟意義為當期居民儲蓄存款增加1%，商業健康險保費收入增加032%。

四、結論

（一）商業健康險要充分發揮拾遺補缺的補充功能

根據回歸分析解釋，社會醫療保險的發展對商業健康險沒有顯著的替代關系。這就說明雖然社會醫療保障覆蓋面廣，但是仍為商業健康險的發展留下了空間。目前 “看病難、看病貴“的社會問題仍沒有得到有效緩解，對于患者來說，不能報銷的醫療費用仍然等于不確定的疾病風險，這一部分費用同樣需要有相應的風險轉移途徑，從而也可以成為商業健康保險的業務來源。

一方面，商業健康險要實行產品差異化多元化，針對不同的收入人群進行產品設計，社會醫療保險的廣覆蓋能更好的反映發病率、死亡率的自然規律演變，其經驗數據和統計數據更有價值。保險公司可以充分利用這些數據并結合自身的經驗數據等，積極開發與基本醫療保障對接的補充保險業務。尤其是發展大病醫療保險。另一方面，商業保險機構應正優先維護被保險人的合法權益。對于發生的不合規醫療費用， 應由商業保險機構與醫療機構之間進行解決， 而不應讓患者來承擔責任。商業保險機構要通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫療服務和費用監控能力，及時得到大病保險的補償實現大病保險業務可持續發展。最后，保險公司應該提高售后理賠。減輕患者的高額醫療費用的壓力。

（二）城鄉居民儲蓄存款的增長是居民商業健康險保費增長的主要原因

居民儲蓄存款的增加以及生活水平的提高嚴重的影響商業健康險的需求，隨著恩格爾系數的逐漸降低，消費者會更加關注自身的健康水平，然而不同地區、不同收入、存款水平的消費群對商業健康險的需求也存在很大的差異。

對于中等、中等以及高收入人群他們有意愿并且有能力享受到更為高檔的醫療服務，應該是商業健康保險的主要目標人群。我國人口處于老齡化快速增長階段，老齡化意味著更大的疾病、健康風險老齡，商業保險在老齡健康保險領域存在著巨大的發展空間。最后，針對一個特定的家庭結構，家庭儲蓄存款的主要來源者的身體健康情況對家庭現在以后的發展起著舉足輕重的作用，保險公司可以針對這部分人群進行針對性的產品設計和推廣。

（三）保險公司要加強國民健康風險管理，打造健康產業鏈

隨著社會發展和人們生活水平的普遍提高，以及人類生活方式的改變，健康產品的總需求急劇增加。保險公司應該對健康管理有著充分關注以及從多方面對健康產業鏈進行拓展這是商業健康險發展良好的前提。

此外，保險公司應該普遍灌輸健康信息，提高商業健康險的服務質量。可以為客戶提供從前端的疾病預防、健康保健到最終的危重病治療等一系列全面優質的健康管理服務。通過各種有效渠道實現對投保人疾病的早發現、早治療， 從而維護投保人身體健康。

最后，保險公司可以在銷售商業健康險的同時，配套銷售一些健康產品，如健康食品、保健品、健康服務項目等。提高商業健康險的社會影響力，為商業健康險的發展創造良好的輿論環境和社會環境。

總結：滯后一期保費收入、居民儲蓄存款與商業健康險呈顯著的正相關作用，而政府衛生費用支出則對商業健康險沒有顯著影響。全民醫保體系下，商業健康險應該充分認識商業健康險與社會醫療保險的差異與共性實行差異化經營，大力發展大病醫療保險，做到拾遺補缺，與社會醫療保險的保基本、廣覆蓋的功能相互補充，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。

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基金項目：陜西省保險學會課題“商業保險承保重大疾病保險的融資與補償模式研究（以陜西省為例）”的階段性研究成果