心臟手術的體外循環臨床分析

張　延

心臟手術的體外循環臨床分析

張延

目的 回顧性分析體外循環管理的經驗。方法 回顧性分析2009年10月至2012年10月全麻體外循環下心內直視手術192例患者的臨床資料，并對硬件設備﹑轉流技術﹑灌注醫師經驗﹑術中監測及心肌保護等方面進行分析。結果 淺低溫（30～33）℃190例，深低溫（18～20）℃2例；轉機時間25～230min，平均（91.16±3.28）min，阻斷時間10～170min，平均（60.20±2.61）min，輔助時間5～200min，平均（21.77±1.24）min；平均動脈壓50～80mmHg，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），升主動脈開放后，自動復跳128例（66.7%），除顫復跳64例（33.3%）；手術中用血量0～1600ml，平均（321.05±28.50）ml，術中應用人工腎105例（54.7%）；全部患者均順利脫機，無術中死亡；圍術期并發癥：出血6例（心包壓塞切開止血1例，開胸止血5例）﹑急性呼吸窘迫綜合征7例﹑乳糜胸2例﹑出現神經系統癥狀2例，均順利康復，無明顯后遺癥。結論 灌注醫師的經驗和硬件設備的完善﹑高質量的人工心肺機和氧合器﹑多種轉流技術的應用﹑完善的監測系統等可明顯提高圍術期體外循環的安全性；體外循環期間加強對血液的適度稀釋﹑合理的膠體滲透壓﹑完善的心肌保護是體外循環成功實施的關鍵。

心臟 體外循環 經驗

回顧性分析2009年10月至2012年10月本院行全麻體外循環下心臟手術192例患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者192例，其中男92例，女100例；年齡2～75歲，平均年齡（38.74±1.40）。體重11～79kg，平均體重（53.56±1.30）kg。身高85～185cm，平均身高（155.73±1.57）cm。其中主要有室間隔缺損修補術30例、房間隔缺損（含心內膜墊缺損）修補術34例、法洛四聯征根治術5例、右室雙出口矯治術2例、部分肺靜脈異位引流2例、二尖瓣置換術（含成型）25例、主動脈瓣置換術（含成型）10例、二尖瓣、主動脈瓣置換術（含三尖瓣成型或置換）29例、冠狀動脈旁路移植術5例、冠狀動脈旁路移植術聯合二尖瓣或主動脈瓣置換術11例、心房黏液瘤切除術2例、全弓+象鼻術2例、主動脈竇瘤破裂修補術1例、升主動脈置換（含成型）2例。

1.2方法 所有患者均采用氣管內插管靜脈吸入復合麻醉、Terumo型體外循環機、Terumo膜肺、西京鼓泡式氧和器和寧波動脈微栓過濾器。（1）預充液：成人用萬汶和乳酸鈉林格注射液，＜15kg兒童用勃脈力注射液預充，并根據具體情況加入紅細胞、血漿、白蛋白、碳酸氫鈉等，預充量50～1500ml。轉流方法：常規建立體外循環，鼻咽溫30～33℃，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），灌注壓力40～80mmHg，中度血液稀釋，Hb70～80g/L（如需深低溫低流量，鼻咽溫降至20℃），主要心內操作結束后，逐漸復溫，開放升主動脈并行主動脈根部吸引進行排氣減壓，利于心臟復跳，血流動力學穩定后，緩慢鉗夾靜脈引流管，控制回心血量，待心跳有力，心律規整，中心靜脈壓3～5mmHg，平均動脈壓70～90mmHg，靜脈氧飽和度＞75%緩慢停機。（2）心肌保護：采用4：1氧和血高鉀（25mmol/L左右）停跳液，經主動脈根部或左右冠狀動脈直接灌注心臟停跳液，灌注流量300～400ml/min，20～30ml/kg，壓力200～300mmHg，灌注1次/30min低鉀（15mmol/L左右）停跳液，如心臟提前出現跳動，及時追加，＜20kg兒童采用晶體停跳液灌注。

2　結果

本組患者轉流溫度：淺低溫（30～33）℃190例，深低溫（18～20）℃2例；轉機時間25～230min，平均（91.16±3.28）min，阻斷時間10～170min，平均（60.20±2.61）min，輔助時間5～200min，平均（21.77±1.24）min；平均動脈壓50～80mmHg，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），升主動脈開放后，自動復跳128例（66.7%），除顫復跳64例（33.3%）；手術中用血量0～1600ml，平均（321.05±28.50）ml，術中使用人工腎105例（54.7%）；全部患者均順利脫機，無術中死亡；圍術期并發癥有出血6例（心包壓塞切開止血1例、開胸止血5例），急性呼吸窘迫綜合征7例、乳糜胸2例，出現神經系統癥狀2例，均順利康復，無明顯后遺癥。

3　討論

體外循環是保障心臟手術得以順利實施的的必備手段。但由于體外循環中的人工泵，多數為滾壓泵，提供非搏動的灌注血流，改變機體正常的搏動血流灌注方式，臟器的正常生理模式遭到破壞，必然影響臟器的正常代謝狀態，體外循環期間，機體處于控制性休克狀態，全身臟器在非生理的情況下，器官功能失衡現象比較常見。因此，體外循環灌注醫師應根據不同患者、不同病種及病情嚴重程度，制定相應的轉流計劃，采取相應的治療措施，最大限度的保證臟器供血，提高體外循環灌注的安全性，將體外循環本身所引起的危害降至最低程度，保證手術期間患者的安全，確保手術的順利實施。

3.1合理的晶膠體比例和滲透壓 體外循環期間合理計算晶體與膠體比，可使體外循環的安全性更加完善［1］。因此，實際工作中，一般使晶體液、膠體液比例維持在1∶2左右。應用人血白蛋白、血漿、血定安、萬汶等作為膠體液，乳酸鈉林格注射液作為晶體液。對于瓣膜病患者，因存在不同程度的臟器瘀血如：肺瘀血、肝瘀血、腹水和下肢水腫，尤其是存在肺水腫的患者，影響氣體交換，通過在預充液中加入人血白蛋白、血漿、紅細胞，給予利尿劑及在復溫后，應用人工腎，濾除體內多余的水分，避免加重組織水腫，減少術后并發癥的產生［2］。相關研究已表明，較高的膠體滲透壓有利于組織液回到循環系統，有利于內環境的穩定［3］。作者認為對于高齡和嬰幼兒患者，維持較高的膠體滲透壓可明顯減少術后肺水腫、腦水腫的發生率，術后ARDS的發生率明顯降低，拔管時間和ICU停留時間相對較短。

3.2適度的血液稀釋 適度的血液稀釋既可降低血液粘滯度和外周血管阻力，減少體外循環本身（如滾壓泵、左、右心負壓吸引）造成的血細胞破壞，特別是雙瓣置換等轉流時間偏長的患者，保護血液有形成分，又能滿足機體充足的氧供需要。作者認為通過轉機前晶體液、膠體液的補充使血液稀釋，患者血色素較高時，可在轉機前開始時自靜脈端放血，血色素較低時，通過在預充液中加入血漿、紅細胞等，使術中HCT維持在21%～24%左右，既減少血液破壞，又能滿足機體氧的需求，保證組織的充分灌注。停機時維持血色素70g/L左右，患者術后預后較好，對于老人和嬰幼兒，停機時血色素可適當較高，80g/L左右。

3.3小兒及重癥患者首選膜肺 膜肺［4］具有強大的氣體交換功能，與鼓泡肺比較，更接近人體生理狀態，對紅細胞和血小板等血液有形成分破壞較小，炎性因子及補體的激活程度更低，氧自由基的產生更少，且能作較長時間的心肺轉流，本組應用膜肺184例（95.8%），患者術中氧飽和度滿意、術后腦及肺的并發癥較少。

3.4合理的灌注流量和灌注壓力保證有效的組織灌注 體外循環期間，人工心和人工肺代替人的心肺功能，將氧及營養物質輸送到各組織，并從組織中運走代謝產物，因此，體外循環灌注流量應以滿足組織代謝需要為首要條件。本組患者大多采用中、高流量灌注，灌注流量為2.2～3.0L/（min·m2），維持灌注壓力在50～80mmHg。轉流期間，通過監測血壓、尿量、酸堿平衡、血乳酸、混合靜脈氧飽和度等來評估組織灌注情況。術中可應用少量血管活性藥物，保證組織的有效灌注。復溫時適當提高灌注流量，以滿足隨著體溫升高，機體氧耗也增加的情況。

3.5良好的心肌保護 手術成敗的重要影響因素是對心肌的保護，尤其是升主動脈阻斷后的心肌保護更為重要。作者采用溫血心肌停跳液誘導停搏，1次/20～30 min重復灌注，對于左房較大及室間隔較厚時可適當增加灌注量，必要時，復跳之前采用溫血低鉀停跳液再次灌注，可補充心肌的能量，沖走缺血缺氧期間產生的有害代謝物質，促進心肌正常代謝的恢復，減輕心肌的缺血再灌注損傷。同時作好左心減壓［5，6］，減低左室內壓和張力，使心臟在低負荷狀態下工作。升主動脈開放后，適當充盈空癟的心臟，調整靜脈回流及左心引流，使心室適度充盈。還血期間，避免心臟過度充盈，開放升主動脈前常規應用利多卡因100mg，硫酸鎂1 g，可有效控制室顫，有研究表明鎂離子可阻止鈣離子進入細胞［7］，增加細胞內鉀離子濃度及促進細胞內外鉀離子濃度梯度的形成，降低心肌細胞的應激性［8］。

3.6監護設備及指標 在體外循環期間主要監測動脈壓、中心靜脈壓、左心房壓、心電圖、鼻溫、肛溫、灌注流量、灌注壓力。同時定時測血氣、電解質、血常規、激活全血凝固時間等。監測氧合器的氣流量和氧濃度、水箱的溫度等。觀察瞳孔結膜有無水腫、尿量和尿液性質、超濾液的濾出量等。

1 Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solutions forcardiopulmonary bypass： a meta-analysis of prospective， randomised clinical trials. Acta Anaesthesiol Belg， 2003，54（3）：207～215.

2 李嘉維，周海波，劉玉妍，等.急診再次換瓣手術的體外循環管理.中國體外循環雜志， 2004， 2（3）： 178～179.

3 Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass： ameta-analysis ofprospective， randomised clinical trials. . Acta Anaesthesiol Bely， 2003， 54（3）： 207～215.

4 龔慶城，體外循環技術指導.北京：人民軍醫出版社，2006.6.

5 Gaudino M， Anselmi A， Abbate A，et al.Myocardial apoptosis predicts postoperative course after aortic valve replacement in patients with severe left ventricular hypertrophy. J Heart Valve Dis， 2007， 16（4）： 344～348.

6 Cromheecke S， Pepermans V， Hendrickx E，et al.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass. Anesth Analg，2006，103（2）：289～296.

7 安君，譚濱，谷春久，等.三磷酸腺苷-氯化鎂對兔肺再灌注損傷的保護作用.中國體外循環雜志， 2005， 3（4）： 223～225.

8 李嘉維，周海波，劉玉妍，等.急診再次換瓣手術的體外循環管理.中國體外循環雜志， 2004， 2（3）： 178～179.

Objective To summarize the clinical experience of cardiopulmonary bypass. Methods 192 patients（Male 92，Female 100）aged from 2 to 75 years old underwent cardiopulmonary bypass. The membrane oxygenator was selected. The human albumin，fresh-frozen plasma and artifi cial colloids were primed and added during CPB if necessary.Myocardial protection was performed with blood crystalloids（4∶1）hyperkalemia cardioplegia. High perfusion fl ow 70-100ml/kg and high mean arteria pressure 50-80mmHg was performed during CPB. Ultrafi ltration technique，suspened red blood cell and furosemide were used for the raise of Hctduring late CPB. Results CPB time and aortic cross-clamp time was 91.16±3.28 min and 60.20±2.61 min respectively.The incidence of automatic heart resuscitation was66.7%（124/192）. None of the patients died during surgery. Conclusions Management of CPB on patients with heart operations should focus on the raise of blood colloids pressure，the myocardial protection and the monitoring and controlling of Hct during CPB. The comprehensive measures may be the key for the success of CPB.

Heart Cardiopulmonary bypass Experience

100017 北京 中國人民解放軍第305醫院心胸外科