復方美藍溶液治療外陰白色病變療效觀察

高　晗　李艷麗　鄭紅兵　朱發霞　袁毅翀　吳緒峰

復方美藍溶液治療外陰白色病變療效觀察

高晗李艷麗★鄭紅兵朱發霞袁毅翀吳緒峰

目的 探討復方美藍溶液治療外陰白色病變的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2013年1月至2014年1月外陰白色病變15例患者的臨床診治資料，了解復方美藍溶液治療效果。結果 患者外陰瘙癢評分：治療前（9.07±0.91）分，治療后1個月（1.57±1.45）分，3個月（1.36± 1.01）分，6個月（1.36±1.28）分，12月（1.93±1.86）分。外陰褪色皮膚面積占比：治療前（57.14±24.94）%，治療后1個月（47.86±19.49）%，3個月（29.29±12.54）%，6個月（15.00±7.07）%，12個月（9.64±6.03）%。緩解率：治療后1個月完全緩解率0%（0/14）﹑總體緩解率21.43%（3/14），3個月完全緩解率64.29%（9/14）﹑總體緩解率100%，6個月完全緩解率100%（14/14），12個月完全緩解率85.71%（12/14），總體緩解率100%（14/14）。治療后隨訪1年未見患者復發。結論 復方美藍溶液是治療外陰白色病變療效顯著，副反應少。

外陰白色病變 美藍 治療

外陰白色病變屬于外陰上皮內非瘤樣病變（NNEDV），表現為外陰及肛周嚴重反復瘙癢、皮膚色素減退及彈性降低，嚴重影響患者身心健康。其發病原因不明，可能與反復搔抓、自身免疫疾病等有關。目前常用的治療方法為糖皮質激素局部外涂，治療效果常不滿意，復發常見。作者自2013年1月開始采用在病變區行復方美藍溶液皮內注射，取得良好療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年1月湖北省婦幼保健院的外陰白色病變患者14例。 年齡18～62歲，平均44.63歲。病程6～180個月，平均43.35個月。病理檢查為外陰鱗狀上皮增生8例、為外陰硬化性苔蘚6例。所有患者均有嚴重的外陰瘙癢及不同程度的外陰皮膚色素脫失和皮膚彈性減退，其中伴有外陰灼痛感1例，伴肛周瘙癢3例。納入標準：（1）有反復發作的外陰瘙癢及外陰皮膚色素脫失表現，病程＞6個月。（2）病檢為外陰白色病變。（3）年齡＞16歲。排除標準：（1）癥狀或體征不典型。（2）有肝、腎等重要器官嚴重疾病。（3）生殖道急性炎癥。（4）相關藥物過敏。（5）近3個月曾使用激素。本項目獲得湖北省婦幼保健院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法 （1）復方美藍溶液配制：將美藍注射液20mg，地塞米松磷酸鈉針5mg及鹽酸利多卡因注射液0.1g混合，并用0.9氯化鈉注射液稀釋至20ml備用。（2） 皮內注射：患者取截石位，常規消毒鋪巾，將7號針頭套于20ml注射器上，將復方美藍溶液于患者外陰及肛周病變處多點皮內注射（表皮與真皮層之間），使皮膚表面呈現橘皮狀改變。病變范圍較大者，可增加藥物劑量。（3）治療時限：患者共需2次治療，第一次為住院注射治療，患者無明顯不適后出院；治療后半月門診行第二次注射治療，注射后觀察1h，無不適離院。注射后均口服或靜脈使用抗生素3d。

1.3觀察指標及隨訪 （1）外陰瘙癢癥狀。采用10分制評估。最癢10分，無瘙癢0分，由患者自我評分。（2）外陰皮膚顏色恢復情況。由褪色皮膚面積占外陰整體皮膚面積百分比（面積占比）進行評估。將大陰唇、小陰唇、陰蒂、包皮、陰唇溝、會陰體，肛周皮膚視為一個整體，估算各部分面積占比為50%、20%、5%、5%、10%、10%。在治療前后婦檢估算以上各部分褪色皮膚面積占外陰整體皮膚的百分比。第二次注射治療后1、3、6、12個月分別門診隨訪。

1.4療效評價 療效判定標準：（1）完全緩解：瘙癢評分下降≥5分，褪色皮膚面積占比縮小≥50%。（2）部分緩解：患者瘙癢評分下降≥2分但＜5分，褪色皮膚面積占比縮小≥20%但＜50%。（3）無效：患者瘙癢癥狀評分下降＜2分，褪色皮膚面積占比縮小＜20%。（4）總體緩解率=（完全緩解例數+部分緩解例數）/總例數×l00%。（5）復發：患者治療后完全或部分緩解，但后續隨訪發現瘙癢和皮膚顏色回復至治療前或加重。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件。先對瘙癢評分及褪色面積占比進行正態性檢驗，證實為正態分布資料后進行多元方差分析。

2　結果

2.1緩解率 治療后1個月完全緩解率0%（0/14）、總體緩解率21.43%（3/14），3個月完全緩解率64.29%（9/14）、總體緩解率100%，6個月完全緩解率100%（14/14），12個月完全緩解率85.71%（12/14），總體緩解率100%（14/14）。

2.3瘙癢改善情況 患者外陰瘙癢癥狀評分：治療前（9.07±0.91）分，治療后1個月為（1.57±1.45）分，3個月（1.36± 1.01）分，6個月（1.36±1.28）分，12個月（1.93±1.86）分。治療各時段瘙癢評分均低于治療前評分（P＜0.05），而治療后各時段評分無明顯差異（P＞0.05）。表明瘙癢癥狀在治療后療效明顯，且隨訪至12個月仍控制良好。

2.4皮膚顏色改善及皮膚彈性恢復情況 外陰褪色皮膚面積占比：治療前為（57.14±24.94）%，治療后1個月（47.86±19.49）%，3個月（29.29±12.54）%，6個月（15.00±7.07）%，12個月（9.64±6.03）%。治療后1個月褪色皮膚面積占比未明顯縮小（P=0.124），治療后3個月較治療前及治療后1個月均縮小（P=0.000及0.003），治療后6個月較之治療前及治療后3個月進一步縮小（P=0.000及0.020），治療后12個月較治療前及治療后3個月縮小（P=0.000及P=0.002），但較之治療后6個月，未進一步縮小（P=0.372）。表明皮膚顏色于治療后3個月開始明顯好轉，至治療后6個月趨于穩定。14例患者皮膚彈性均有不同程度恢復，部分患者皮膚顏色及彈性完全恢復正常。

2.5復發率 所有患者隨訪12～24個月，未見復發。有2例患者完全緩解后12個月再次瘙癢加重、褪色皮膚面積占比升高，但較之治療前仍為部分緩解。

2.6副作用 治療的主要副作用為外陰水腫、疼痛感、皮膚藍染、尿色藍染及外陰麻木感。對癥處理后好轉。

3　討論

外陰白色病變是一種常見的外陰皮膚疾病，為婦科難治性頑疾。國內外尚無廣泛使用的治療指南。目前常用的治療方法為局部高效糖皮質激素涂抹，瘙癢癥狀明顯、影響工作和休息時可全身應用抗過敏藥或鎮靜劑，具體用藥方法及用藥時間并無統一的認識，療效亦不滿意，有報道復發率達50%～84%［1］。我國學者探索用高強度聚焦超聲（HIFU）治療外陰白色病變，有報道稱治療后12個月有效率83.7%，復發率11.2%，但該研究未對治療效果進行量化評估［2］。本文作者遂探索新的治療方法。大量查閱文獻后作者發現，特發性肛周瘙癢癥患者的主要表現亦為劇烈反復難治的皮膚瘙癢，有研究者［3，4］用美藍溶液皮內注射治療特發性肛周瘙癢，效果良好。

復方美藍溶液治療外陰白色病變的機制不明。美藍（亞甲藍）是一種化學性質活潑的氧化還原劑，具有水溶性及親神經性的特征，在臨床上使用已有100余年的歷史［4］，現代醫學亦常用于高鐵血紅蛋白血癥解毒治療及手術中淋巴結等結構染色辨別等，安全性好。在外周和中樞都存在有特異性的神經元專門負責癢感的傳導［5］，介導瘙癢的受體位于真皮乳頭及表皮的無髓C纖維游離神經末梢上。美藍有親和神經性特點，亦可能對神經產生不同程度的可逆性損害作用，其機制可能為參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經膜內外的酸堿平衡和膜電位，同時還可能影響細胞內脂質代謝而起到神經阻滯作用［6］。即復方美藍溶液止癢的作用可能與美藍對神經的可逆性阻滯作用有關。而Eusebio EB等對特發性肛周瘙癢癥患者美藍治療后1～7年再行皮膚電鏡檢查，發現神經軸突正常而神經末梢難于辨認［7］，推測其止癢效果可能因美藍有親和神經性并毒害神經阻止神經傳導有關，且這種毒害作用并不可逆。復方美藍溶液治療外陰白色病變的機制需要進一步研究。

注射亞甲藍后約＜4h，患者有明顯燒灼樣疼痛，配以局麻鎮痛藥物利多卡因可減輕灼痛［8］。地塞米松針為糖皮質激素類藥物，配合使用可減輕皮內注射美藍后可能帶來的局部炎癥，因其對外陰白色病變亦有治療效果，故目前尚不能確定本治療方案中止癢效果是亞甲藍還是地塞米松起主要作用及兩者是否有協同作用等，需要更多更大樣本的研究來進一步明確。

1 Renaud-Vilmer C， Cavelier-Balloy B， Porcher R，et al. Vulvar lichen scerosus：effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol. 2004， 140： 709～712.

2 焦魯霞，胡麗娜，熊正愛，等.聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變900 例臨床療效分析.中華婦產科雜志.2007，42（1）：6～8.

3 N.E.Samalavicius，T Poskus，R.K.Gupta，et al.Long-term results of single intradermal 1% methylene blue injection for intractable idiopathic pruritus ani： a prospective study. Tech Coloproctol，2012，16：295～299.

4 A D Sutherland，I G Faragher ， F A Frizelle. Intradermal injection of methylene blue for the treatment of refractory pruritus ani. Colorectal Disease.2008，11（3）：282～287.

5 張學軍.現代皮膚病學基礎.北京：人民衛生出版社，2001.

6 吳成民，周保定，翁欽永.亞甲藍和丁哌卡因混合液肋間神經阻滯在剖胸術后止痛的應用.中華麻醉學雜志，1999，19（7）：438.

7 Eusebio EB， Graham J， Mody N. Treatment of intractable pruritus ani. Dis Colon Rectum 1990. 33： 770～772.

8 傅士羅，淺談亞甲藍注射液的四種應用及機制.基層醫學論壇2010，14（12）：1120

430070 湖北省婦幼保健院婦科（高晗 李艷麗 朱發霞 袁毅翀 吳緒峰）430000 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦科（鄭紅兵）