經尿道前列腺電切術術中膀胱內氣體爆炸2例探討

張浩宇　袁和興　張江磊　魏雪棟　胡林昆　張學鋒

經尿道前列腺電切術術中膀胱內氣體爆炸2例探討

張浩宇袁和興張江磊魏雪棟胡林昆張學鋒

目的 分析經尿道前列腺電切術（TURP）術中膀胱內氣體爆炸的原因，探討治療方法及預防措施。方法 對本院TURP術中發生膀胱爆炸的2例病例的臨床資料進行回顧性分析。結果 2例均發生膀胱不規則破裂但腹膜完整，予開放手術修補膀胱，術后均恢復良好，痊愈出院。結論 減少膀胱內氣體積聚﹑及時排出膀胱內氣體﹑縮短電切術時間，可減少TURP術中膀胱爆炸發生。

經尿道前列腺電切術 膀胱破裂 膀胱氣體爆炸

膀胱爆炸主要發生于經尿道前列腺電切術（TURP）及經尿道膀胱腫瘤電切術中［1］，但較為少見。本科在TURP術中發生膀胱內氣體爆炸2例，現結合文獻，分析發生原因，提出治療方法及預防措施。

1　臨床資料

例1 因“排尿不暢二十余年，加重半年”入院。實驗室檢查提示血糖7.14mmol/L，尿培養糞腸球菌陽性，PSA 22.574μg/L，其余無明顯異常。尿流動力學提示逼尿肌不穩定，膀胱容量減小，可疑膀胱出口梗阻。核磁共振平掃加增強提示肝臟多發小囊腫，雙腎多發囊腫（右腎復雜性囊腫），左側腎上腺腺瘤可能。骨掃描提示左側第6前肋、右側第6、7前肋反應性骨形成活躍。入院后行B超引導下前列腺穿刺活檢術，病理提示前列腺增生癥。術前診斷為前列腺增生，在全身麻醉下行TURP。

例2 因“進行性排尿困難五年，不能排尿半個月”入院。實驗室檢查提示甘油三酯 2.8mmol/L、血白細胞 15.23×109/L、血中性粒細胞13.75×109/ L，其余無明顯異常。B超提示前列腺增生，大小為57mm×50mm×42mm，其余影像學檢查無明顯異常。予頭孢尼西鈉抗感染治療后血常規基本正常。術前診斷為前列腺增生伴尿潴留，在全身麻醉下行TURP。

2　手術方法

例1 使用美國順康牌F25.6電切鏡，檢查見膀胱內無明顯小梁小室，前列腺III度增生，以兩側葉、中葉增大明顯，并明顯突入膀胱腔。膀胱頸至精阜距離約8.0cm，膀胱頸后唇抬高明顯。以電切功率180W，電凝功率60W，從順時針5點處開始電切術切除前列腺，手術終末用Ellick沖洗器沖洗清前列腺碎片，電凝止血過程中，患者下腹出現“嘭”的爆炸聲，導致膀胱破裂，改行膀胱修補術，探查證實腹膜無損傷，膀胱不規則破裂成數塊，予仔細修補，于恥骨上取縱切口5cm留置膀胱F14造瘺管一根，于恥骨后和腹腔留置引流管各一根，F22號三腔導尿管留置膀胱，術后生命體征平穩，安返病房。術后3d拔出腹腔引流管，術后4d拔出盆腔引流管，術后1周拔出膀胱造瘺管，術后2周拔出導尿管，患者恢復良好。

例2使用美國順康牌F25.6號電切鏡，檢查見膀胱黏膜桔黃色，血管紋理清晰，膀胱內大量小梁小室，未見新生物，前列腺III度增生，兩側葉、中葉均明顯增大，膀胱頸后唇抬高。以電切功率140W，電凝功率70W，從5點處開始電切術切除前列腺，但出血明顯，電凝止血效果差，在此過程中患者下腹出現“嘭”的爆炸聲，隨后膀胱無法充盈，且廣泛出血，視野不清，即決定開放施行膀胱修補術，仔細探查證實腹膜無損傷，膀胱前壁數個裂傷，最長達4cm，吸盡膀胱內血塊和前列腺碎片組織，可吸收線連續縫合膀胱前壁各處裂傷，前列腺止血可靠，留置膀胱造瘺，F20號三腔導尿管插入膀胱，盆腔及腹腔各放置引流管一根。術后生命體征平穩，安返病房。術后2d拔出腹腔和盆腔引流管，術后1周拔出導尿管，患者恢復良好。

3　討論

TURP術中發生膀胱內氣體爆炸的主要原因是電切組織高溫分解產生易燃易爆性氣體，另加外界空氣混入至一定比例后，電弧產生的火花點燃氣體導致。Davis［2］發現電切組織高溫分解后產生的氣體包含大量的氫氣和一氧化碳。但Viville等［3］認為單純電切產生的氣體是無法被點燃的，唯有外界空氣混入至一定比例才可點燃，且空氣進入膀胱主要是手術操作過程中的人為因素所致，比如Ellick的錯誤使用以及沖洗管中氣泡的進入。其時還發現與間歇性沖洗電切比較，連續性沖洗電切可能更危險，因其可導致氣體在膀胱頂部緩慢、連續地聚集。使用高功率電凝以及手術時間延長均增加膀胱爆炸的風險。

例1中膀胱爆炸發生于手術終末，使用Ellick沖洗膀胱內前列腺組織碎片后再次電凝時，主要原因為Ellick沖洗過程中一定量空氣進入膀胱，與膀胱內易燃性氣體混合后因再次電凝產生火花而點燃致爆炸。例2中前列腺較大且出血明顯，明顯延長手術時間，并且因視野不清常需連續性沖洗，使膀胱內氣體連續聚集，Ellick沖洗時部分空氣進入膀胱，后止血效果不佳而增加電凝功率，隨之產生大量火花，進而點燃混合氣體致膀胱爆炸。

微小的膀胱內氣體爆炸較為普遍，一般無明顯異響，無需治療。如手術過程中聞及較明顯低沉爆裂聲響，應考慮膀胱爆炸的可能。首先應立即停止電切或電凝操作，觀察患者生命體征及下腹部情況，使用電切鏡仔細觀察膀胱是否充盈及膀胱黏膜有無損傷。膀胱造影術可能對診斷提供幫助，但非必要步驟［1］。如膀胱無明顯損傷，可排空膀胱內氣體及沖洗液后繼續手術。如膀胱裂口較小，無腹膜內損傷及活動性出血時，可僅留置導尿管或實施恥骨上膀胱穿刺造瘺術［4］。如膀胱裂口較大、數量較多，為腹膜內損傷及伴有活動性出血，則應即刻開放行膀胱修補術，同時探查有無腹腔臟器損傷。在修補術開始前，對患者急行腹腔穿刺抽吸漏出沖洗液，可能對防治水電解質紊亂有益。

綜上所述，TURP術中膀胱內氣體爆炸是可以預防的，建議如下：（1）膀胱壁菲薄或前列腺體積較大，考慮手術時間較長的患者，可于術前行恥骨上膀胱造瘺術，既可保持膀胱內低壓沖洗并又有助于膀胱內氣體排出，但此法不適用于合并膀胱腫瘤的患者，因其可能導致腫瘤細胞種植。（2）及時更換沖洗液，每次更換完畢后均需排凈沖洗管中氣泡，避免空氣進入膀胱。（3）及時排出膀胱內集聚氣體，可通過按壓下腹部，同時調整電切鏡鏡鞘前端鷹嘴角度刺破氣泡并排出，若氣泡排出困難時，可使用輸尿管導管經電切鏡放入膀胱對氣泡進行抽吸［5］，也可使手術床傾斜，令氣泡遠離手術視野，避免電弧與之接觸。（4）使用Ellick沖洗前列腺組織碎片時，沖洗液應灌滿，沖洗時保持瓶底向上倒置沖洗，可避免瓶中空氣進入膀胱。每次Ellick沖洗后均需再次排空膀胱內氣體再進行操作。（5）縮短手術時間，可降低空氣進入膀胱的可能，減少膀胱內氣體產生總量，降低膀胱內壓，減少氣泡產生。（6）勿高功率、持續電凝止血，采用“點式”電凝法，對出血點多次仔細電凝，避免產生火花。

1 Di Tonno F， Fusaro V， Bertoldin R， et al. Bladder explosion during transurethral resection of the prostate. Urol Int， 2003， 71（1）： 108～109.

2 Davis TR. The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol， 1983， 55（3）： 294～297.

3 Viville C， de Petriconi R， Bietho L. Intravesical explosion during endoscopic resection. Apropos of a case. J Urol（Paris）， 1984， 90（5）：361～363.

4 Ning TC， Jr.， Atkins DM， Murphy RC. Bladder explosions during transurethral surgery. J Urol， 1975， 114（4）： 536～539.

5 Horger DC， Babanoury A. Intravesical explosion during transurethral resection of bladder tumors. J Urol， 2004， 172（5 Pt 1）： 1813.

215000 蘇州大學附屬第一醫院